Endovaskulær kirurgi - okklusiv lukking av DMPP

“Vi er ikke guder” - kan ofte høres fra leppene til hjertekirurger. Men for pasienter som med suksess har overlevd hjertekirurgi, kommet tilbake til et normalt, aktivt liv uten smerter, er autoriteten til kirurgen som opererte på andreplass etter Gud.

La oss prøve å åpne hemmeligholdssløret for deres arbeid og lære om hvilke typer hjerteoperasjoner som eksisterer og utføres i dag. Er det også mulig å utføre hjerteoperasjoner uten å åpne brystet?

1 Når hjertet er i håndflaten eller åpen kirurgi

Hjertelungemaskin (AIK)

Åpen hjerteoperasjon kalles det fordi hjertekirurgen “åpner” pasientens bryst, kutter brystbenet og alt mykt vev og åpner brystet. Slike inngrep utføres som regel ved bruk av en hjerte-lungeromløp (heretter - AIK), som er en midlertidig erstatning for hjertet og lungene til personen som opereres. Denne enheten er en kompleks enhet av en ganske imponerende størrelse, den fortsetter å pumpe blod gjennom kroppen når pasientens hjerte kunstig stoppes.

Takket være AIK kan åpen hjerteoperasjon utvides med mange timer om nødvendig. Åpne operasjoner brukes under utskiftning av ventiler, forbrytning av koronararterie kan også utføres på denne måten, mange hjertefeil elimineres ved å utføre åpne inngrep. Det skal bemerkes at AIC-er ikke alltid brukes under implementeringen..

Ikke alltid tåler kroppen intervensjonen fra en fremmed hjerteerstatning: bruken av AIC er full av komplikasjoner som nyresvikt, nedsatt hjerneblodstrøm, inflammatoriske prosesser og brudd på blodreologi. Derfor blir noen åpne hjerteoperasjoner utført under betingelsene for hans arbeid, uten å koble til AIK.

Slike inngrep på et fungerende hjerte inkluderer hjerteomløpstransplantasjon, under denne operasjonen på et bankende hjerte, er hjertet som kirurgen trenger midlertidig slått av, og resten av hjertet fortsetter å fungere. Slike manipulasjoner krever høye kvalifikasjoner og ferdigheter hos kirurgen, og har også en mye lavere risiko for komplikasjoner, er perfekte for mennesker over 75 år, pasienter med et stort arsenal av kroniske sykdommer, pasienter med diabetes mellitus enn kirurgi på et organ slått av fra blodomløpet.

Men fordeler og ulemper er selvfølgelig bestemt av hjertekirurgen. Bare legen bestemmer seg for å la hjertet virke, eller midlertidig stoppe det. Åpen kirurgi er den mest traumatiske, med en større andel komplikasjoner; etter operasjonen forblir et arr på pasientens bryst. Men noen ganger kan bare en slik operasjon redde et menneskes liv, forbedre helsen, gå tilbake til et fullstendig, lykkelig liv.

2 Urørt hjerte eller lukket operasjon

Hvis under kirurgisk inngrep, åpningen av brystbenet, hjertekamrene og selve hjertemuskelen ikke ble utført, er dette lukkede hjerteoperasjoner. Under slike operasjoner påvirker den kirurgiske skalpellen ikke hjertet, og kirurgens arbeid består i kirurgisk behandling av store kar, hjertearterier og aorta, brystet åpnes ikke, bare et lite snitt blir gjort på brystet.

Dermed kan en pacemaker installeres, hjerteventiler korrigeres, ballongangioplastikk, bypass-kirurgi, vaskulær stenting. Lukkede operasjoner er mindre traumatiske, har en lavere prosentandel av komplikasjoner i motsetning til åpne. Lukket vaskulær kirurgi kan ofte være det første trinnet før påfølgende hjerteoperasjon.

Indikasjoner for deres oppførsel bestemmes alltid av legen.

3 Prestasjoner med moderne hjertekirurgi eller minimalt invasiv kirurgi

Endovaskulær hjerteoperasjon

Hjertekirurgi går trygt frem, og en indikator på dette er en økende prosentandel av lite traumatiske, høyteknologiske prosedyrer som kan kvitte seg med patologien i hjertet og blodkarene med minimal inngripen og eksponering for menneskekroppen. Hva er minimalt invasive inngrep? Dette er kirurgiske operasjoner som utføres ved å introdusere instrumenter eller spesielle enheter, gjennom mini-tilganger - 3-4 centimeter store seksjoner, eller til og med uten seksjoner: under endoskopiske operasjoner blir seksjoner erstattet av punkteringer.

Under minimalt invasive prosedyrer kan banen til hjertet og blodkarene ligge gjennom lårbenene, for eksempel - disse operasjonene kalles endovaskulær, de utføres under røntgenkontroll. Eliminering av medfødte misdannelser, proteser i hjerteklaffene, alle operasjoner på karene (fra å fjerne en blodpropp til å utvide lumen) - alle disse inngrepene kan utføres med minimalt invasive teknologier. De vektlegges i moderne hjertekirurgi, siden den lave risikoen for komplikasjoner, den minimale påvirkningen på kroppen - dette er enorme fordeler som pasienter kan evaluere bokstavelig talt på operasjonsbordet.

Coronarography, en metode for å undersøke hjertekar ved å introdusere kontrast og påfølgende røntgenkontroll

Bedøvelse under endoskopiske prosedyrer er ikke nødvendig, bare bedøve punkteringsstedet. Gjenoppretting etter hjertekirurgi utført med minimalt invasiv teknikk skjer titalls ganger raskere. Slike metoder er også uunnværlige i diagnostikk - koronarografi, en metode for å undersøke blodkarene i hjertet ved å innføre kontrast og påfølgende røntgenkontroll. Parallelt med diagnostikk, ifølge indikasjoner, kan hjertekirurgen utføre terapeutiske manipulasjoner på karene - stentplassering, ballongdilatasjon i det innsnevrede karet.

Og diagnose og behandling ved å stikke hull i lårarterien? Er dette ikke et mirakel? Slike mirakler for hjertekirurger blir rutine. Bidraget med endovaskulære behandlingsmetoder er også uvurderlig i tilfeller der pasientens livstruing er spesielt akutt og poengsummen er minutter. Dette er situasjoner med akutt koronarsyndrom, tromboembolisme, aneurisme. I mange tilfeller kan tilgjengeligheten av nødvendig utstyr og kvalifisert personell redde pasientenes liv.

4 Når operasjonen vises?

Indikasjoner for kirurgi

Å avgjøre om en operasjon er indikert, samt bestemme hvilken type kirurgisk inngrep i hjerte og blodkar, er virksomheten til en erfaren hjertekirurg eller en konsultasjon av leger. Legen kan gjøre en konklusjon etter en grundig undersøkelse, gjøre seg kjent med sykdommens historie og overvåke pasienten. Legen skal kjenne godt inn og på utsiden av sykdommen: hvor lenge pasienten lider av hjertepatologi, hvilke medisiner han tar, hvilke kroniske sykdommer han har, når han følte seg verre... Etter å ha evaluert alle fordeler og ulemper, gjør legen sin dom: om han skal ha kirurgi eller ikke. Hvis situasjonen utvikler seg i henhold til ovenstående ordning, har vi å gjøre med en planlagt hjertekirurgi.

Det vises til følgende personer:

• mangel på effekt av tilstrekkelig medikamentell terapi;
• raskt utviklende forverring av trivsel på bakgrunn av behandling med piller og injeksjoner;
• alvorlige arytmier, angina pectoris, kardiomyopatier, medfødte og ervervede hjertefeil som krever korreksjon.

Men det er situasjoner der det ikke er tid til refleksjon, avhør og analyse av sykehistorien. Vi snakker om livstruende forhold - en blodpropp kom av, en aneurisme stratifisert, et hjerteinfarkt skjedde. Når tiden går minutter, utføres akutt hjertekirurgi. Stenting, koronar bypass-poding, koronar-arterie-trombektomi, radiofrekvensablasjon kan utføres raskt.

Volumet av endovaskulær kirurgi i kardiologi ble kalt for lite

Antallet vaskulære operasjoner i Russland de siste fem årene økte med 20%: fra 118,1 tusen i 2012 til 142,3 tusen i 2017. Disse dataene ble presentert av presidenten for det russiske samfunnet av angiologer og vaskulære kirurger, akademikeren Anatoly Pokrovsky på X årlig Internasjonal konferanse "Hybride teknologier i behandling av hjerte- og karsykdommer" 4. februar. Spesialister diskuterte dynamikken i endovaskulære intervensjoner: deres andel sammenlignet med åpen hjerteoperasjon vokser, men sakte, mens antallet operasjoner sammenlignet med europeiske data er lavere i størrelsesorden.

"Det viktigste jeg vil ta hensyn til er økningen i antall arterielle rekonstruksjoner: for den samme femårsperioden, nesten 50%, i 2017, var økningen 11%," sa Anatoly Pokrovsky. Av de 80 000 arterielle operasjonene, var 26% gjort på endovaskulær måte. “Dette beløpet bør øke flere ganger. Karkirurger som opererer med et åpent hjerte, bør mestre endovaskulære teknikker, ”understreket akademikeren..

I følge dataene presentert av visedirektør for det russiske kardiologiske forsknings- og produksjonskomplekset, akademikeren Renat Akchurin, når ikke volumet av transkateter aortaklaffimplantasjon (TIAK) i Russland ikke det rette nivået og utgjør bare 4,5% av behov. "Hvis vi er avhengige av beregningene fra European Society of Cardiology, må vi utføre 24,9 000 operasjoner per år. I dag rekker vi ikke opptil 1 000 operasjoner per år, ”spesifiserte han.

Akademikeren Bagrat Alekyan, sjefsspesialisten i Helsedepartementet i Russland for endovaskulær diagnostikk og behandling, sa at i Tyskland er andelen endovaskulære operasjoner for hjerteventilutskifting 65%. Tilsvarende statistikk i USA. Sammenlignet med disse dataene, er nivået på slike operasjoner i Russland lavere med en størrelsesorden..

”Dessverre når antallet TIAK i Russland fremdeles ikke det riktige nivået, noe som først og fremst skyldes begrenset finansiering, som ikke gir tilstrekkelig og jevn dekning av befolkningens behov. Det er en avhengighet av produksjonen av innenlandske proteser og leveringssystemer av materialer og strukturelle elementer i utenlandsk produksjon. Vi vet at teknologisk sett er plastindustrien vår veldig forskjellig fra japansk, amerikansk osv. Nå kjøper russiske foretak kinesiske og israelske komponenter, sier Renat Akchurin.

Indikasjoner for TAVI er aortastenose (AS) - en av de vanligste valvulære patologiene som opptar topplinjene i listen over årsaker til funksjonshemming og dødelighet i Russland, USA og Europa. Det er ingen konservative metoder for behandling av aortastenose, den eneste effektive metoden er utskiftning av aortaklaff. Tallrike studier har vist at den klassiske protetikkoperasjonen ved bruk av kunstig blodsirkulasjon hos pasienter i en eldre aldersgruppe med forskjellige samtidig patologier er assosiert med et høyt nivå av sykehusdødelighet, som ifølge forskjellige forfattere når 11-15%. I følge Euro Heart Survey-studien, anses 33% av pasientene med kritisk AS i den europeiske befolkningen ikke av allmennleger som kandidater for kirurgisk behandling..

Ventil i hjertet: hva er endovaskulær kirurgi

Begrensning av hjertets aortaklaff er et alvorlig problem som, dessverre, mange møter i alderdommen. I dag kan det løses ved hjelp av endovaskulære teknologier..

Vår ekspert er direktør for Vitenskapelig og praktisk senter for intervensjonell kardioangiologi, hovedspesialisten i Moskva for endovaskulær diagnostikk og behandling David Ioseliani.

Flaskehals

Aortaklaffen er plassert mellom venstre ventrikkel i hjertet og aorta. Det fører blod fra vår "motor" til hele kroppen. Med alderen, spesielt hvis en person fører en usunn livsstil, spiser dårlig, beveger seg lite, begynner dette hullet å smale. Dette skyldes kolesterolplakk som ikke bare forekommer i karene, men i hjerteklaffen. Normalt har "passasjen" mellom venstre ventrikkel og aorta en størrelse på omtrent 2 cm, på grunn av kolesterolavsetninger, kan den avta til noen få millimeter.

Spesialister kaller denne tilstanden stenose. Konsekvensene er beklagelige. For det første mangler alle organene i kroppen vår næringsstoffer og oksygen, noe som betyr at de fungerer dårlig. Og for det andre, hjertet selv, for å pumpe blod gjennom en så smal passasje, blir tvunget til å trekke seg sammen i en hektisk rytme. Hos eldre mennesker er den allerede ikke i god form, så den tømmer raskt. Noen ganger kan en person som lider av aortaklaffstenose ikke gå noen meter uten pustebesvær eller en følelse av ekstrem tretthet.

Å bryte dødvollen

Det vitenskapelige og praktiske senter for intervensjonell kardioangiologi, opprettet i 1996, er en av de ledende institusjonene i landet vårt, der ikke bare mange endovaskulære intervensjoner blir utført, men moderne tilnærminger til implementering blir utviklet.

I lang tid ble stenose av aortaklaffen bare eliminert kirurgisk. Brystet ble åpnet for pasienten og en åpen hjerteoperasjon ble utført med implantasjon av en ventilprotese. For dette ble hjertet stoppet og pasienten ble koblet til et kardiopulmonalt bypass-system. Slike intervensjoner har gitt resultater, de brukes fortsatt, men akk, de er kontraindisert for de fleste eldre. Selv om utstyret som gir blodsirkulasjonen under operasjonen er høyteknologisk, er det fremdeles ikke sitt eget hjerte, så etter en slik innvirkning i betydelig alder kan det oppstå en rekke alvorlige komplikasjoner. Det viser seg en ond sirkel: å takle ventilstenose er mulig, men ikke i hovedrisikogruppen - eldre.

Utgangen fra impasse var intervensjonell, eller, som de også kalles, endovaskulær teknologi. Mange har allerede hørt om dem, fordi det var takket være dem at stenting ble mulig - gjenoppretting av lumen til kar berørt av åreforkalkning med tynne metallrør. Stenten i ikke-avslørt tilstand føres til et spesifikt sted ved bruk av et kateter, og utvides deretter til ønsket diameter og blåses opp en spesiell ballong.

En lignende teknikk brukes når du skifter ut en ventil. Gjennom en punktering i lårarterien føres den gjennom karene til aorta. Her åpnes rammen, som passer fartøyet fra innsiden, festes og utvider hullet til ønsket størrelse. Og så installerer de en ventilprotese med sjerter som åpnes og lukkes for å la blod passere.

Du trenger ikke å stoppe hjertet, noe som betyr at risikoen for komplikasjoner er betydelig redusert, og en eldre pasient får en sjanse til å komme seg.

Planlagt befaring

Protesen til aortaklaffen er ganske stor. For å kunne føre det til hjertet, må karene være mer eller mindre sunne. Hvis de er "tette" med kolesterolplakk, vil han ganske enkelt ikke gjøre det. Det er grunnen til at på det første trinnet utfører leger en undersøkelse av lårarterien og hjertet - angiografi og koronarografi. Et kontrastmedium introduseres gjennom fartøyene og røntgenbilder tas i flere projeksjoner. Ved å analysere dem forstår legen hvor det er bra og hvor blodet passerer dårlig, og følgelig hvor rettferdig og effektiv intervensjonen.

Installasjonen av ventilen styres av ekkokardiografi. Ofte er det nødvendig å gjøre det gjennom spiserøret, for pasienten er det ubehagelig, derfor brukes generell anestesi eller sedasjon (pasienten er halvt sovende).

Etter inngrepet må du tilbringe ytterligere 2-3 dager på sykehuset, så kan du bli utskrevet hjem og bokstavelig talt starte et nytt liv. Noen pasienter som ikke kunne gå noen få meter uten pustebesvær, etter noen uker starter... jogging om morgenen, de føler seg så bra.

Russiske forbedringer

Installasjonen av en ventilprotese løser mange, men dessverre, ikke alle eldreproblemer. Mange pasienter har åreforkalkning av koronar (hjerte) kar. Dette er den viktigste risikofaktoren for hjerteinfarkt, koronar hjertesykdom, hjertesvikt. Den må elimineres, ellers vil sløsing med tid og energi være sløsing med ventilen, og faren for liv og helse vil ikke forsvinne.

I lang tid ble behandlingen av slike pasienter utført i to stadier. Først stenting av kransårene, deretter, etter noen dager eller uker, utskiftning av ventil. Russiske eksperter har forbedret teknikken: nå foregår behandlingen som en del av et enkelt inngrep. Teknologien for implementeringen er kompleks, antallet slike operasjoner i verden er ekstremt lite, så landet vårt har en betydelig prioritering i denne retningen. Men denne tilnærmingen vil helt sikkert bli utviklet, fordi den kombinerte teknikken øker pasientens sjanser for å leve et fullt og oppfylt liv i fremtiden.

Hjernearterieaneurisme Kirurgiske metoder

En økning i tilfeller av sykdommer i blodkar, hjerte, aorta aterosklerose, krever et konstant søk etter en løsning på dette problemet, derfor jobber forskere og leger aktivt med oppfinnelsen av nye metoder for diagnose og behandling. I tillegg til tradisjonell medikamentell behandling og standardanbefalinger for å kontrollere progresjonen av sykdommen, er endovaskulære kirurgiske metoder nå blitt bredt introdusert i daglig medisinsk praksis.

Deres betydning består i ikke-invasiv avlevering av et medikament eller spesiell enhet for formålet med embolisering av karet, gjenoppretting av dets lumen, fjerning av trombotiske masser, samt onkologi for målrettet eksponering for svulsten ved bruk av cellegift og strålebehandling..

Endovaskulær kirurgi av aneurismer i hjernearterien: metoder

Følgende metoder skilles mellom typene endovaskulære kirurgiske inngrep på karene.

1. Installasjon av spesialverktøy og enheter. Et langt kateter ledes til stedet for vaskulærproblemet gjennom den store lårvene. En ballong, stent eller mikrospole er festet til den frie enden.

• Sylindre er installert for å åpne lumen på karene under angioplastikk.
• Stenter er maskerør som er plassert inne i fartøyet for å stabilisere veggen, spesielt når det har aterosklerotiske plaketter, og gjenoppretter dens tetthet.
• Spiraler er spesielle enheter som blokkerer strømmen av blod gjennom karene. Hyppigst brukt til behandling av cerebrale aneurismer.
• Katetre - feller for å eliminere blodpropp og trekke ut vevsrester under nevrokirurgiske operasjoner.

1. Legemiddelavgivelse med det formål å oppløse trombotiske masser, gjennomføre målrettet cellegift mot ondartede svulster, samt medisiner som har en krampeløs effekt på muskellaget i arteriene, noe som forbedrer blodstrømmen i dem.

1. Innføring av emboliserende stoffer som stopper strømmen av blod over en spesifikk del av karet. Oftest brukes alkoholbaserte sklerosanter, klebematerialer, for eksempel N-butylcyanoakrylat, så vel som spesielle geler, skum produsert i form av mikrosfærer..

Indikasjoner for endovaskulær kirurgi

Ikke-invasive teknikker er mye brukt i onkologi, for eksempel for å stoppe eller redusere blodtilførselen til en stor tumor, hvis den ikke kan fjernes samtidig. Eller omvendt, restaurering av blodstrømmen med et slag eller trusselen om forekomst. Og også for angioplastikk med vaskulære misdannelser i hjernen, for eksempel kirurgi for aneurisme i hjernen. Vaskulære forandringer er som følger:

• Aneurysmer - fremspring av veggene i blodkar på de svakeste stedene.

• En patologisk endring i karets form er tortuøsitet og ekspansjon, som et resultat av at blodstrømningshastigheten endres, noe som fører til økt trombose.

• Kommunikasjonen mellom kar, for eksempel mellom årer og arterier gjennom fistler, som et resultat av at sterkt oksygenert arterielt blod blandes med venøs, rik på karbondioksid.

Hva er cerebral aneurisme?

Anneurisme av fartøyet er et fremspring av veggen i stedet for dets sterkeste svekkelse og tynning. Med en økning i blodtrykket er det fare for stratifisering, brudd og forekomst av blødning i hjernevevet, i ventriklene eller under skallet..

Det er flere årsaker til dannelse av aneurismer. For det første en medfødt forstyrrelse i dannelsen av muskelfibre i vaskulærveggen, så vel som strukturen i bindevevet. Av de ervervede tilstandene - aterosklerose, der betennelse oppstår og en del av ekspansjonen av karet dannes over det innsnevrende sted i plaketten.

Anneurysmer finnes i mange former:

• lateral - som en svulst i karveggen,
• saccular - et fremspring der aneurismens nakke, kropp og kuppel er anatomisk isolert,
• spindelformet - fremspring gjennom hele fartøyet, slik at det blir bredt krympet.

• liten (opptil 3 mm),
• medium (4 til 15 mm),
• stor (fra 16 til 25 mm),
• kjempe (mer enn 25 mm).

Forbereder seg på endovaskulær intervensjon

En slik seriøs operasjon er gitt en rekke forberedende tiltak. Disse inkluderer:

• samtale med den behandlende legen, hvor han finner ut all nødvendig informasjon for en nøyaktig bestemmelse av den endelige diagnosen,
• tidspunkt for forekomst og nøyaktig lokalisering av aneurisme.

I tillegg er tilstedeværelsen av samtidig sykdommer viktig, for eksempel hypertensjon, diabetes mellitus, klaustrofobi, listen over legemidler som brukes til å behandle dem, hyppigheten og dosen pasienten bruker dem med..

Det må sies om tidligere kirurgiske inngrep, deres resultater og løpet av generell anestesi. På nærvær av forskjellige enheter implantert i kroppen: hjertestartere, pacemakere, nevro-stimulatorer, proteser i det indre øret, øyne, sentrale vaskulære katetre.

Samtidig bestemmer legen medisinene, hvis bruk må avbrytes to til tre dager før inngrepet. Disse inkluderer aspirinpreparater med en blodfortynnende effekt, samt noen medisiner som brukes mot hypertensjon og hjertesvikt. Det er også nødvendig å informere legen om den eksisterende medikamentallergien mot medisiner som brukes til kontrast, spesielt jodholdige, antibiotika og ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner..

For en kvalitativ fullvurdering av pasientens helsetilstand, foreskrives et antall tester:

• klinisk blodprøve,
• biokjemiske,
• blodsukkertest,
• smittsomme sykdommer: viral hepatitt B, syfilis,
• samt generell urinanalyse,
• og avføring for påvisning av ormeegg.

Instrumentell undersøkelse før operasjonen inkluderer:

• elektrokardiogram,
• echocardioscopy,
• røntgen av brystet,
• Ultralyd av bukhulen og retroperitoneal plass.

Kvinner i fertil alder skal få forskrevet en graviditetstest, spesielt hvis det er planlagt røntgenundersøkelse, fordi det har teratogene og embryotoksiske effekter.

Etter dette gir legen omfattende instruksjoner for forberedelser til operasjonen, samt informasjon om dens fremdrift, stadier og den postoperative perioden.

Metoder for endovaskulær kirurgi

I nærvær av en innsnevring av delen av fartøyet som truer utviklingen av et slag, vises gjenoppretting av dens tålmodighet ved hjelp av medisinske instrumenter. For å utføre denne prosedyren blir pasienten nedsenket i generell anestesi og et kontrastmiddel blir injisert.

På dette tidspunktet ligger han på operasjonsbordet, stedet for punktering av lårvene er spesielt behandlet med antiseptiske midler og dekket med sterile ark. Et kateter for infusjon plasseres i perifer vene, oftest i området av albuen, slik at det er mulig å administrere løsninger og bedøvelsesmidler.

Vital indikatorer kontrolleres ved hjelp av spesialutstyr som kobler og registrerer hjerterytmen, blodtrykket, elektrokardiogrammet, graden av oksygenmetning i blodet.

Operasjonsrommet skal ha en radiografisk enhet som de overvåker fremdriften av kateteret gjennom fartøyene til den etablerte delen av fartøyet. Deretter plasseres en spesiell okklusiv enhet gjennom båtens frie ende i fartøyet, eller den må fikses på forhånd. De overvåker at den er installert pålitelig, ett av kriteriene er full gjenoppretting av blodstrøm.

Behandling av cerebrale aneurismer utføres ved hjelp av en spiral, hvis virkning er motsatt. Filament av fibrin, blodceller legger seg på det, og dermed dannes en blodpropp gradvis, noe som blokkerer strømmen av blod og en ytterligere økning i aneurisme.

Endovaskulær embolisering av cerebral aneurisme har en lignende effekt, hvis preparater blir levert på samme måte gjennom et kateter. Etter at det har vært mulig å nå stedet for fremspring eller vaskulær misdannelse, innføres et skleroserende stoff, for eksempel basert på alkohol,.

En brann forekommer på innerflaten av fartøyet og veggene holder seg sammen. Blodstrømmen gjennom et patologisk endret kar stopper, progresjonen av veksten av veggdefekten stopper, sannsynligheten for brudd og forekomsten av massiv intracerebral blødning forhindres.

En annen, ikke mindre effektiv metode for behandling av vaskulære aneurismer er stereotaktisk radiokirurgi. Prosedyren for eksponering for patologisk endrede kar ved røntgenstråling krever absolutt ingen snitt eller punkteringer. En stråle av gammastråling gjennom vevet kommer nøyaktig til aneurismens beliggenhet. Dette er mulig takket være spesielle beregninger utført av strålebehandlingsleger, stråler faktisk ikke strålingen ut, noe som minimerer innvirkningen på omkringliggende sunt vev.

Pasientens hode er plassert i en spesiell holderamme. Den er festet med spesielle skruer. Før montering bedøves hodebunnen på pannen og på baksiden av hodet. En slik installasjon garanterer pålitelig immobilisering av hodet til pasienten og forhindrer utilsiktet rykninger. Det forbedrer også nøyaktigheten i retningen til gammastråler. Som et resultat forekommer også en fortykning av karveggen, og fullstendig okklusjon kan oppnås på få år, noen ganger kreves en gjentatt endovaskulær røntgenprosedyre.

Etter at manipulasjonen er over, ta en serie bilder etter en viss tid for å sikre at tilstopping av fartøyet er pålitelig. Kateteret fjernes forsiktig, og stikkstedet blir behandlet og forseglet med et båndhjelpemiddel, eller et trykkbandasje blir påført. Varigheten av operasjonen, avhengig av kompleksitet, er omtrent 30-40 minutter. Etter det vises pasienten sengeleie i åtte timer.

Fordeler med endovaskulære intervensjoner

Hvis det er behov for å fjerne cerebrale aneurismer, er det bedre å velge endovaskulære teknikker. Deres viktigste og ubestridelige fordel er minimalt invasiv. For innføring av kateteret krever ikke store tilganger, et tilstrekkelig lite snitt eller til og med en punktering. Etter operasjonen er det ikke nødvendig å sy, bare en liten bandasje. Endovaskulær kirurgi med lav traume reduserer sykehusinnleggelsestiden betydelig. Et ekstrakt kan planlegges allerede neste dag etter intervensjonen. Risikoen for ubehagelige konsekvenser som arrdannelse og alvorlige komplikasjoner i form av tilbakefall av blødning, tilknytningen av en sekundær bakteriell infeksjon reduseres.

For akuttoperasjoner, for eksempel med massiv blødning, er embolisering av cerebrale aneurismer mer effektiv og krever mindre tid.

Innføringen av slike behandlingsmetoder har bidratt til å hjelpe mennesker hvis sykdom tidligere ble ansett som uhelbredelig..

I noen tilfeller kan en slik operasjon utføres under lokalbedøvelse ved bruk av beroligende midler. Dette gjelder spesielt pasienter som samtidig sykdommer er en kontraindikasjon for generell anestesi..

Risiko for endovaskulær behandling av cerebrale aneurismer

1. Muligheten for gjentatt blødning på grunn av punktering av vaskulærveggen, installasjon av spiraler av dårlig kvalitet, på grunn av strukturelle trekk og aneurismer. Det er store fremspring med brede halser, der det er ganske vanskelig å installere en spiral uten ytterligere mikroklipping eller embolisering med sklerosanter..
2. Risikoen for infeksjon i stikkstedet, utvikling av flebitt.
3. Migrering av stenter og spiraler, samt emboliserende materialer fra injeksjonsstedet. Men utviklingen av hjerneslag som et resultat av dette er usannsynlig, enhetene er utstyrt med spesielle nett som ikke hindrer blodstrømmen. Svært sjelden når gjentatt kirurgi er nødvendig.
4. Utviklingen av en allergisk reaksjon mot et kontrastmiddel som er livstruende.
5. Re-dannelse av blodpropp og hjerneslag. Vanskelighetsgrad i tale, nedsatt syn og hukommelse, problemer med koordinasjon og bevegelser, krampaktig angrep.
6. Komplikasjoner av hjerneødem.

Konsekvenser etter operasjon for hjerneaneurisme

Rehabilitering etter aneurisme i hjernen tar ikke lang tid, pasienter nesten umiddelbart umiddelbart tilbake til hverdagen og arbeidet. Fram til slutten tar utvinningen omtrent to måneder. Pasienter kan klage over disse symptomene:

• mild hodepine,
• ubehag og hevelse på stikkstedet,
• så vel som generell svakhet.

Generelt er konsekvensene etter fjerning av aneurisme i hjernen sjeldne.

For slike mennesker gir den behandlende legen anbefalinger angående livsstil, arbeid og hvile, samt en liste over medikamenter som må tas i den postoperative perioden. Du må huske behovet for å kontrollere resultatene av behandlingen seks måneder og et år etter operasjonen ved bruk av computertomografi.

Hvis det oppdages et asymptomatisk forløp av sykdommen, er det fornuftig å gjennomføre forebyggende endovaskulær behandling av cerebrale aneurismer for å forhindre alvorlige konsekvenser.

Hjertet til et barn. Medfødt misdannelse. Operasjon

Diagnosen medfødte hjertefeil ble stilt på 1800-tallet, men det var ingen behandling på det tidspunktet. Den første vellykkede operasjonen ble utført først i 1944. Nå gjennomgår barn med medfødt hjertefeil, med unntak av sjeldne alvorlige tilfeller, kirurgi, og de glemmer snart sykdommen sin.

Endovaskulær kirurgi

Hele kroppen blir penetrert av kar, arterier og årer. Derfor kan leger nå ethvert organ gjennom en arterie eller vene. Dermed kan du henvende deg til hjertet og utvide det innsnevrede karet eller lukke karet, om nødvendig, eller implantere en biologisk ventil. Alle disse manipulasjonene vil bli utført fra siden av den indre overflaten av fartøyet. Dette er essensen av endovaskulær kirurgi. Operasjoner i henhold til denne metoden utføres i spesielle røntgenoperasjonsrom, hvor kirurgen overvåker passering av katetre gjennom fartøyet gjennom instrumentene. Dette er en høyteknologisk metode som krever mye erfaring..

proffene

Slike operasjoner utføres uten snitt, bare gjennom en punktering i lårvene. Operasjoner varer fra en halv time til en time og krever ikke langvarig rehabilitering. Når du utfører slike operasjoner i NTSSSH dem. A. Bakuleva-barn blir innlagt på sykehus med standardindikasjoner, vanligvis i tre dager. På operasjonsdagen bør pasienten ligge strengt horisontalt for å unngå blødning. Deretter blir barnet, for eksempel med en åpen arteriedefekt, helt sunt.

minuser

Den relative enkelheten av den endovaskulære metoden har gitt opphav til masseapplikasjon. Både leger og pasienter gir ham preferanse. Men tiden for svimlende entusiasme for denne metoden har gått. Og nå insisterer kirurger i vårt land og spesielt i utlandet på å gjennomføre randomiserte studier for å identifisere effektiviteten av slike operasjoner. Det er klart, langt fra alle tilfeller, bør åpen hjerteoperasjon unngås. Videre har erfaring vist at endovaskulær kirurgi ikke betyr avslutningen på en epoke med store operasjoner under kontroll av synet på et stoppet hjerte med et hjerte-lungeromløpssystem..

Meningen fra en hjertekirurg

Leo Antonovich Bokeria kan med rette betraktes som kongen av et åpent hjerte, men samtidig kan han ikke betraktes som en motstander av endovaskulær kirurgi. I sentrum ledet av ham. A.N. Bakuleva gjennomføres mer enn 3000 slike operasjoner hvert år. Men Leo Antonovich gir uttrykk for en mening som mange av kollegene hans deler: “Det er alvorlige begrensninger. For eksempel kjenner jeg mennesker som har 18–20 stenter per hjerte. Det er ikke kjent hva som i slike tilfeller vil være med kontraktil hjertefunksjon etter en tid. I dag brukes den endovaskulære metoden for å korrigere den sentrale defekten i atrørseptum, muskeldefekt i interventrikulær septum. Men noen hotheads tar eventuelle ventrikulære septumdefekter. Det finnes oppregninger, for eksempel i behandlingen av obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati. Jeg mener at operasjoner med endovaskulære fordeler som tilbys for en slik sykdom ikke bør utføres på grunn av en veldig høy andel komplikasjoner. I noen tilfeller foretrekkes kirurgi under synskontroll. ”.

Valget er legen

Selvfølgelig er endovaskulær kirurgi mindre traumatisk, men ikke alltid berettiget. Derfor, i hvert tilfelle, bør valget tas av legen. Selv om det er tider hvor foreldre nekter operasjonen hvis de finner ut at det ikke vil være et endovaskulært inngrep. Som sjef for avdelingen for ultralyddiagnostikk NTSSSH dem. A.N. Bakuleva Victoria Valerievna Plakhova: “Noen ganger orienterer kardiologer i felt feil pasienter, og snakker om ikke-invasive operasjoner. Foreldre kommer for en liten operasjon, men barnet blir ikke vist, det trenger mye kirurgi. Mistillit oppstår, og det var tilfeller hvor foreldre tok barna bort og bare gjemte dem for legene. Eller de begynner ofte å dobbeltsjekke legens anbefalinger på Internett. ".

Fordelene med endovaskulære hjerteinngrep

Hvilke operasjoner anses som endovaskulære og hvordan går de?

Hva er endovaskulær (intravaskulær) kirurgi?

Endovaskulær (“endo” - innsiden; “vaskulær” - vaskulær kirurgi) er en type minimalt invasiv kirurgi som er utviklet for å utføre intervensjoner på forskjellige organer gjennom blodkar. Opprinnelig ble endovaskulære teknikker bare brukt til diagnostiske formål. For øyeblikket er disse intervensjonene mye brukt for terapeutiske formål..

Den viktigste fordelen med intravaskulære intervensjoner i forhold til åpen vaskulær kirurgi er et mindre kirurgisk traume. De fleste av komplikasjonene forbundet med standardoperasjoner er assosiert med kirurgisk tilgang (snitt), mens intravaskulære intervensjoner utføres gjennom en punktering av huden 2-3 mm. De fleste endovaskulære prosedyrer utføres under lokalbedøvelse. Alt dette lar deg raskt aktivere pasienter og i nær fremtid å returnere dem til deres vanlige livsstil..

Hvordan utføres endovaskulære intervensjoner??

Grunnlaget for intervensjonen er perkutan punktering av et blodkar (arterie eller vene) som utføres med en spesiell nål, hvoretter diagnostiske eller terapeutiske katetre (plastrør) settes inn i lumen. Oftest brukes lårarterien i lyskenområdet til å utføre punkteringen. Gjennom denne tilgangen er det mulig å lykkes med å utføre intervensjoner ikke bare på karene i lemmen og bukhulen, men også på karene i hjernen, nakken, hjertet.

Alternative tilnærminger for endovaskulære prosedyrer er radial eller brachial arterie. Under kontroll av røntgenstråling føres et kontrastmiddel gjennom kateteret inn i testkaret, som flekker lumen i arterien eller vene. Med innføring av kontrast på datamaskinen viser et bilde av de undersøkte fartøyene. Som et resultat av undersøkelsen kan du finne steder med patologisk innsnevring, utvidelse eller blokkering av blodkar.

De viktigste typene endovaskulære prosedyrer:

Angiografi - en røntgenundersøkelse av blodkar (arterier, årer, lymfatiske stier), som gjør det mulig å bestemme stedet for innsnevring eller blokkering av karet, stedet og graden av patologisk vasodilatasjon (aneurisme), tilstedeværelsen av indre blødninger, graden av spredning av tumorprosessen og andre sykdommer som ikke kan oppdages på en annen måte. Studien utføres ved å introdusere et spesielt kontrastmedium i fartøyet og samtidig utføre en røntgenundersøkelse.

Ballongangioplastikk og stenting - gjenoppretting av tålmodighet til innsnevrede eller fullstendig sperrede kar ved å introdusere en spesiell ballong i innsnevringssonen og blåse den opp i lumen på fartøyet. I tilfelle av elastiske innsnevringer (etter at ballongen er blåst av, fjernes ikke innsnevringen av fartøyet), installeres en stent i lumen på fartøyet - et spesielt nettingrør som skaper en ramme for fartøyets lumen og forhindrer at den smalner i fremtiden. Disse metodene kan brukes på alle kar i menneskekroppen - hode, hjerte, nyrer, under- og overekstremiteter.

Embolisering - blokkering av fartøyet med spesielle stoffer og enheter (flytende sklerosanter, plastpartikler, spiraler). Et slikt inngrep brukes for å stoppe indre blødninger (mage, livmor, hemoroider, etc.), stoppe blodtilførselen til svulster (hemangiomas, uterine fibroids), eliminere patologisk (uønsket) blodstrøm (varicocele, angiodysplasia, aneurisme, etc.). Embolisering utføres gjennom et kateter installert i det nødvendige karet og lar deg bevisst slå av den berørte delen av kroppen eller organet fra blodsirkulasjonen uten å bruke åpen kirurgi.

Å installere et cava-filter er en prosedyre for å forhindre en alvorlig, ofte dødelig komplikasjon av sykdommer i venene i nedre ekstremiteter - lungeemboli (trombe fra venene i nedre ekstremiteter gjennom hjertet inn i lungene). En spesiell enhet er installert i vena cava gjennom kateteret - en cavafilter, som fanger og holder de løslagte blodproppene, og hindrer dem i å komme inn i hjertet og lungene

Drenering og stenting av galleveiene - med komprimering av gallegangene (arr eller svulst) og forekomsten av hindrende gulsott, settes et kateter inn i galleveiene ved punktering av hud og levervev, gjennom hvilket stillestående galle blir fjernet. En stent settes inn i den blokkerte delen av gallegangen - et spesielt nettingrør som skaper en ramme i kanalens lumen og forhindrer at den taper i fremtiden.

Regional cellegift - introduksjon av medisiner direkte i det syke organet gjennom et kateter installert i den tilsvarende arterien. Denne administrasjonsmåten sammenlignet med konvensjonell intravenøs administrasjon lar deg redusere dosen av stoffet, redusere antall komplikasjoner (spesielt giftige antitumormedisiner) og kontrollere helingsprosessen gjennom faset angiografi

Trombolyse er en introduksjon til en trombe som lukker fartøyets lumen, stoffer som bidrar til resorpsjon av tromben (trombolytika). Innføringen av trombolytika utføres gjennom et kateter installert direkte i tromben. I mange tilfeller gir dette mulighet for oppløsning av friske blodpropper og for å unngå operasjoner for å fjerne dem..

Hva er ballongangioplastikk??

Dette er en metode for endovaskulær behandling av "innsnevrede" kar. Et kateter, som har en spesiell ballong på slutten, settes inn i lumen i den berørte arterien under kontroll av røntgenstråling. Denne ballongen føres til den innsnevrede delen av arterien i en kollapset tilstand, hvoretter den fylles med væske. Fylling av ballongen fører til utvidelse av den innsnevrede delen av arterien. På slutten av prosedyren fjernes kateteret fra arterien, etter at væsken er fjernet fra ballongen. I visse tilfeller, i området hvor angioplastikk ble utført, kan en intravaskulær ramme, en stent, installeres.

Hva er stenting??

Denne prosedyren består i iscenesettelse av det indre skjelettet (stenten) i en innsnevret del av en arterie eller blodåre. Stenten forhindrer innsnevring av den utvidede delen av karet under ballongangioplastikk. Basen til stenten er nitinoltråd. Stenten settes inn i leren i arterien i den sammenfoldede tilstanden, bringes under røntgenkontroll til stedet for innsnevring av fartøyet, og åpnes deretter. For tiden eksisterer narkotika-eluerende stenter. Etter at slike stenter er plassert i blodomløpet, frigjøres et medikament kontinuerlig som forhindrer dannelse av blodpropp og dannelse av aterosklerotiske plakk.

Hva er leddgikt?

I løpet av de siste årene, i forbindelse med utviklingen av endovaskulære teknologier for å eliminere aneurismer (utvidelser) av aorta og store arterier, er endoproteteteknikken med installasjon av stentgrafter (intravaskulære proteser) blitt mye brukt..

Aorta endoprotetikk utføres gjennom små snitt i inguinalregionen. Protesen settes inn i lårarteriene, og under kontroll av en røntgenstråle, blir den gjennomført i iliac-arteriene og blir satt inn i aorta-aneurismen. I motsetning til standard åpne operasjoner, er denne teknikken minimalt traumatisk, så utvinningsperioden er mye kortere, noe som gjør at pasienter raskt kan komme tilbake til normale aktiviteter. For øyeblikket er det ennå ikke akkumulert en tilstrekkelig mengde data om de langsiktige resultatene av leddgikt. I den postoperative perioden er spesialisttilsyn og oppfølgingsstudier (CT og ultralyd) nødvendig. I noen tilfeller tillater ikke fartøyenes størrelse og form endovaskulær intervensjon.

Hvordan forberede deg på endovaskulær intervensjon?

Ta undersøkelsen kirurgen har foreskrevet for deg. Sørg for å fortelle ham om alle medisinene du tar. Samle en pose for å bli på sykehuset i en periode på omtrent 3 dager. Ikke spis eller drikk etter midnatt før operasjonen.

Proteser, artrosebehandling, leddserstatning i Tyskland

Ortopedisk klinikk Munchen Harlaching er en spesialisert klinikk med lang tradisjon. Hun tjenestegjorde alltid i ortopedien som modell ikke bare i skalaen fra Bayern, men også i hele Tyskland

Nåværende endovaskulær kirurgi i behandling av medfødte hjertesykdommer

Innføringen av nye teknologier ved bruk av kateterteknikker de siste 30 årene i klinisk praksis har gjort det mulig for spesialister å bytte fra rent diagnostiske studier til behandling av forskjellige CHD og blodkar. I dag, med hjelp av endovaskulære behandlingsmetoder, er det mulig å utføre operasjoner som å øke atrisk kommunikasjon, utvide stenotiske ventiler av LA og aorta, gjenopprette lumen i et innsnevret kar, blokkerer unormal blodstrøm gjennom karet ved embolisering, lukking av OAP, DMSP, DI og en rekke andre inngrep.

I 1999, Scientific Center for Cardiovascular Surgery. A.N. Bakuleva, RAMS har den største erfaringen i landet med larveinngrep i vårt land (mer enn 1800 operasjoner for forskjellige CHD).

Ballongatrioseptostomi ifølge Rashkind og Park for transponering av de store karene hos nyfødte og små barn

Til tross for utøvelse av vellykket radikal korreksjon av PTMS i de første månedene av livet, er ballongatrioseptostomi fortsatt en effektiv metode for lindrende behandling av denne patologien, spesielt hos nyfødte i kritisk tilstand, eller i tilfeller der det av ulike grunner er radikal korreksjon av mangelen i tidlig alder..

Hovedspørsmålet i dette problemet er organisering av nødvendig hjelp til barn med CHD som er i kritisk tilstand på grunn av det kompliserte sykdomsforløpet allerede i nyfødtperioden. Denne hjelpen skal gis av en spesiell tjeneste hvis oppgaver inkluderer rettidig påvisning av CHD hos et nyfødt barn, dets umiddelbare transport til et spesialisert kardiosenter, tilstrekkelig intensivbehandling, nøyaktig aktuell diagnose og passende kirurgisk behandling [10].

PTMS er en av de vanligste CHD. I følge forskjellige forfattere er frekvensen 7-15% av antall CHD, det er ofte definert "som den vanligste dødsårsaken blant pasienter med CHD eller som den vanligste defekten som krever akuttkirurgi hos en nyfødt baby" [10]. En moderne tilnærming til behandlingstaktikkene til disse pasientene består i palliative og korrigerende operasjoner, avhengig av alvorlighetsgraden av pasientens opprinnelige tilstand, evnene til det kirurgiske teamet og et spesifikt behandlingssenter. Palliativ kirurgi bør være rettet mot å øke størrelsen på den ovale vindusdefekten.

I denne forbindelse ble det gjort betydelig fremgang i den lindrende behandlingen av kompleks CHD av blå type hos spedbarn og barn i det første leveåret ved hjelp av teknikken som ble foreslått i 1966 av WJ Rashkind og WW Miller for å skape en kunstig atrial septumdefekt med et spesielt kateter med en ballong på slutten (fig. 1) [ 68j. Dette er den eneste palliative kirurgi som utføres uten thoracotomy, som er viktig for påfølgende radikal korreksjon av defekten..

For første gang i vårt land ble ballongatrioseptostomi utført i pasienter med PTMS i 1967 av Yu. S. Petrosyap og V. A. Garibyan. Imidlertid er metoden i noen tilfeller ineffektiv: med stiv melgarert atriumseptum og hos barn eldre enn 2-3 måneders levetid. I denne forbindelse ble det i 1975 foreslått et grunnleggende nytt kateter med knivblad [61], som dissekerer mellomlandsk septum. Og nylig brukes katetre med ballonger med høy styrke til samme formål, og tillater atrioseptostomi ved de stive kantene av det ovale vinduet eller hos barn over 2-3 måneder..

For øyeblikket i mange hjertekirurgiske sentre i verden, inkludert NCCSSH dem. A. II. Bakuleva, for å etablere en nøyaktig diagnose av CHD og bestemme indikasjoner for atriosentostomi, brukes bare todimensjonal ekkokardiografi og fargedoplerografi, etterfulgt av kateteriseringsatrioseptostomi under kontroll av ekkokardiografi [14].

I 1999, ballong og kniv atrioseptostomi i NTSSSH dem. A. Bakuleva ble utført hos 503 pasienter med PTMS i en alder av 18 timer til 6 måneder, pasientens kroppsvekt varierte fra 1900 til 6000 g. Den umiddelbare hemodynamiske effekten etter operasjonen ble oppnådd hos 95% av pasientene med PTMS. Arteriell oksygenmetning økte i gjennomsnitt 42%. Dynamisk observasjon i løpet av den nærmeste postoperative perioden viste at hvis pasienter med PTMS, oksygenmetningen av arterieblodet før atrioseptostomi varierte fra 12-38% (i gjennomsnitt - 28%), etter at det var 48-84% (i gjennomsnitt - 67%). Hos de fleste pasienter forbedret den generelle tilstanden betydelig. Cyanose i huden og kortpustethet ble betydelig redusert. Tegn på sirkulasjonssvikt ble mindre uttalt, puls- og respirasjonsraten nærmet seg aldersnormer. Leverens størrelse reduserte. En rekke pasienter har forsvunnet hypoksiske anfall.

Isolert valvulær stenose i lungearterien

Patologisk anatomi

CFL dannes som et resultat av fusjon av ventilklaffer uten noen svekket utvikling av bukspyttkjertelen. Ventilklaff skjøtes noen ganger i området av basen og bevarer en viss bevegelighet. Imidlertid vokser de oftere sammen langs hele kanten og danner en membranøs membran med en åpning av en rund eller oval form, som oftere ligger sentralt, men kan være eksentrisk. Størrelsen på LA-ventilens lumen kan variere fra flere mm til 1 eller flere cm. LA-ventilen er overveiende representert av tre vinger, men ventilens toskelstruktur finnes ofte [9, 30].

LA-stenose kan også være forårsaket av valvulær ring og bagasjeromshypoplasi og lungeventil dysplasi [37]. Ventilklaff kan være representert ved elastisk vev, kollagenfibre, og i noen tilfeller kan myxomatøs vekst på ventilen eller forkalkning observeres [9, 37].

Med valvulær stenose oppstår som regel konsentrisk hypertrofi av musklene i utgangsseksjonen og den ventrikulære kammen. Under påvirkning av endringer i hemodynamikk forstyrres også den endokardielle strukturen. Det tykner, og dannelsen av alvorlig stenose blir ofte notert i utgangsseksjonen. En slik "fast" stenose av utsnittet har uavhengig hemodynamisk betydning og krever kirurgisk fjerning. Dette blir vanligvis observert i tilfeller der trykket i bukspyttkjertelen overstiger 200 mm Hg. Kunst. [36].

Utilstrekkelig blodtilførsel til det hypertrofiske myocardium tillater til slutt den tidlige utviklingen av myofibrosis. På grunn av det hydrodynamiske sjokket og turbulensen i blodstrømmen, når den passerer gjennom den innsnevrede åpningen, oppstår endringer i veggen på flyet. Det er tynnere, det er en post-stenotisk utvidelse av lungearterien.

hemodynamikken

Hemodynamisk svekkelse i isolert CSL er forårsaket av en hindring for frigjøring av blod fra bukspyttkjertelen. En økning i trykk i høyre ventrikkel på grunn av en økning i arbeidet er hovedmekanismen for å kompensere hemodynamikk. Økningen i trykk er strengt avhengig av størrelsen på lumen i stenosen.

Campbell M. beviste at trykket i bukspyttkjertelen begynner å øke hvis området til det ventrikulære utløpet reduseres med 40-60% av dets normale verdi [27].

Eksistensen av stenose forklares også av en annen hemodynamisk karakteristikk-GDM mellom bukspyttkjertelen og LA. Systolisk lungetrykk er i de fleste tilfeller normalt eller svakt redusert.

Den resulterende myokardiehypertrofien fører gradvis til en økning i stivheten i bukspyttkjertelhulen, noe som fører til en økning i diastolisk trykk, sammen med en økning der det systoliske trykket i PP øker. Slike arbeidsforhold forårsaker hypertrofi og utvidelse av hulrommet i høyre atrium. Samtidig kan det ovale vinduet utvides i en slik grad at lukkeren slutter å dekke det helt, og hos noen pasienter er det en melding mellom atriene.

Klassifisering

Klinikk

En av de karakteristiske klagene til pasienter med CFL er pustebesvær, som først vises under fysisk anstrengelse, og i alvorlige tilfeller, og i ro. Det kan være klager på smerter i hjertet, hvis utvikling skyldes en mangel på QC. Tidlig økning i hjertestørrelse fører til dannelse av en hjertebukk.

Over hjertet oppdages vanligvis en systolisk skjelving i JIA-projeksjonen. Under auskultasjon i det andre eller tredje interkostale rommet til venstre for brystbenet høres et grovt systolisk mumling. II-tone over flyet er kraftig svekket eller ikke hørbar i det hele tatt. Støyen stråler mot venstre krageben og er godt hørbar i det interscapulære rommet. En absurd diastolisk knurring er mulig, noe som indikerer svikt i ventilene til flyet med en grov deformasjon av ventilene.

Med FCG registreres en romboidformet systolisk mumling av stor amplitude med et maksimum i det andre eller tredje interkostale rom til venstre for brystbenet. EKG reflekterer graden av overbelastning og hypertrofi av høyre hjerte. Overbelastning av høyre hjerte øker med økende trykk i bukspyttkjertelen. Den elektriske aksen til hjertet avviker til høyre. Skiftet av ST-intervallet ned og den negative tannen til høyre brystledninger indikerer en ekstrem grad av overbelastning.

Ekkokardiografi tillater ikke bare å identifisere feilen, men også å detaljere dens anatomiske struktur. Røntgenundersøkelse bestemmer størrelsen på hjertet, vaskulært mønster. En økning i høyre seksjoner, en utvidelse av LA, normalt eller utarmet lungemønster oppdages. Hjertekateterisering og angiokardiografi fra bukspyttkjertelen gjør det mulig å etablere en endelig diagnose.

Behandling

Den eneste effektive behandlingen for CSL er kirurgisk fjerning av defekten..
Et forsøk på å eliminere lungestenose ble gjort av Dayer i 1913. Det moderne stadiet med kirurgisk behandling stammer fra de første vellykkede operasjoner utført av R. Brock (1948) ved bruk av et spesialdesignet valvulotom. I vårt land ble en slik operasjon først utført av A. V. Gulyaev (1952)..

En radikal operasjon av denne defekten i 1951 ble foreslått av R. Varco, som eliminerte stenose under kontroll av synet på hjertet slått av fra blodsirkulasjonen under normotermiske forhold. Deretter begynte operasjonen å bli utført under hypotermi (Swan H. et al., 1954) eller IR (Kirklin J. et al., 1958). I vårt land ble den første vellykkede operasjonen i hypotermi utført av V. I. Burakovsky i 1958.

Senere ble "lukkede" operasjoner som lungevalvotomi igjen mye brukt i behandlingen av "kritisk stenose" av LL hos små barn (Stark J. et al., 1983).

Åpne kirurger utføres for tiden av de fleste kirurger i IC. Til tross for den betydelige suksessen med kirurgisk behandling de siste 15 årene, begynte transkateter ballongvalvuloplastikk av KSLA, som ble utbredt etter 1982 da J. Cap først brukte denne teknikken i klinikken, å bli bredt introdusert i klinisk praksis..

I vårt land ble kateterballongvalvuloplastikk av LA-ventilstenose først utført av I. Kh. Rabkin og L. N. Gotman ved Scientific Center for Surgery ved det russiske akademi for medisinske vitenskaper og Yu. V. Panichkin ved Kiev FDI for kardiovaskulær kirurgi i 1984.

I N1DSSH dem. A.N. Bakuleva, Russian Academy of Medical Sciences, ble denne prosedyren utført av Yu. S. Petrosyan i 1986. For tiden har senteret erfaring med 600 ballongvalvuloplastika hos pasienter med ASL hos pasienter over 2 dager gamle. opp til 45 år [2, 4, 5, 17].
Indikasjon for å utføre TLBVP er den eksisterende systoliske trykkgradienten mellom bukspyttkjertelen og flyet, hvis verdi overstiger 40 mm RT. Kunst. Når TLBVP ble brukt en- og to-ballong teknikk. Resultatene var avhengig av de anatomiske variantene av defekten. De mest vellykkede resultatene ble oppnådd hos pasienter med ren LA-ventilstenose, deres systoliske trykkgradient falt fra et gjennomsnitt på 136 ± 3,6 mm Hg. Kunst. opp til 26 ± 2,2 mmHg. st.

De beste resultatene for TLVD ble oppnådd hos pasienter i deres første leveår. Hos pasienter med kombinert (valvular og subvalvular) stenose var resultatene av TLBVP avhengig av typen infundibular stenose..
Basert på en kvantitativ og kvalitativ analyse av den ekskretoriske delen av bukspyttkjertelen, identifiserte forfatterne 3 typer hindring: stenose i form av et “timeglass”, stenose av en “trekantet form” og “tubulær stenose”. Gode ​​resultater av TLBVP ble oppnådd hos pasienter med obstruksjon i form av et timeglass og en trekantet form og ble deretter avhengig av bruk av blokkering. Trykket i bukspyttkjertelen falt fra 146,8 ± 14,7 mm RT. Kunst. opp til 53,3 ± 8,8 mmHg. Kunst. Samtidig forbedret ikke pasienter med "rørformet stenose" hemodynamiske parametere signifikant. På lang sikt etter å ha tatt blokkere var det en ytterligere nedgang i GDM mellom bukspyttkjertelen og LA med de to første obstruksjonstypene.

Basert på vår erfaring, kom vi frem til at ballongvalvuloplastikk er mest effektivt hos små barn, det vil si opptil 1 år gammel, og hos pasienter uten uttalte endringer i utgangsseksjonen i bukspyttkjertelen. Gitt det mindre traumet av ballongvalvuloplastikk, spesielt i kategorien "kritiske" pasienter, kan det være et alternativ til kirurgisk behandling.

Cyanotisk medfødt hjertefeil med valvulær lungestenose

Kirurgisk behandling er indisert for alle pasienter med cyaotisk CHD. Operasjonstypen bestemmes hovedsakelig av alvorlighetsgraden av det kliniske forløpet, den anatomiske og hemodynamiske versjonen av defekten, og også av pasientenes alder. Valgmetoden bør betraktes som radikal korreksjon av defekten i form av IR.

Samtidig, hos nyfødte og små barn med alvorlig cyanose og hyppige dyspnø-cyanotiske anfall, så vel som hos eldre pasienter med LA hypoplasia, lindrende operasjoner, som systemisk-lungeanastomoser, samt rekonstruksjon av utstrømningskanalen fra bukspyttkjertelen uten nedleggelse av brystkreft. Disse operasjonene er ikke bare rettet mot å forbedre den kliniske tilstanden til pasienter ved å øke blodstrømmen i lungesirkulasjonen, men også å skape optimale betingelser for utvikling av LA, som deretter tillater radikal korreksjon av defekten.

Med vekt på den positive effekten av palliativ kirurgi på tilstanden til pasienter, er det verdt å merke seg de negative aspektene ved bruken av dem, som inkluderer hypofunksjon eller trombose av anastomosen, hyperfunksjon av anastomosen med utvikling av pulmonal hypertensjon, iatrohep okklusjon av utgangspannkjertelen, LA deformasjon i anastomosen. Disse komplikasjonene forårsaker rimelig misnøye med resultatene av kirurgisk behandling og bidrar til leting etter slike behandlingsmetoder som, selv om de er minimalt traumatiske, vil forbedre tilstanden til pasientene og forberede dem på radikal feilkorreksjon.

I denne forbindelse blir svært lovende forsøk på å behandle CHD ved bruk av ballongvalvuloplastikkmetoden. De første publikasjonene om bruk av endovaskulære kirurgiske metoder i behandlingen av pasienter med cyanotisk CHD dukket opp i 1986. McCredie R. M. et al. Rapporterte ytelsen til TLBV hos en pasient med TF, noe som resulterte i en økning i treningstoleranse, som forble 4 måneder etter prosedyrer [56]. Wright J. G. C. et al. Rapporterte ballongdilatasjon av lungeventulær stenose hos 21 pasienter med Fallots tetrad fra 12 dager til 10 år gammel, og 10 av dem klarte å unngå palliativ kirurgi. Panichkin Yu. V. et al., TLBV ble utført hos 2 pasienter, hvoretter det var en reduksjon i cyanose og forsvinningen av dyspnø-cyanotiske angrep [16].

I NTSSSH dem. A. 11. Bakuleva PAMII, den første TLVW av KSLA hos pasienter med cyanotisk CHD ble fullført i 1990. Da ble det publisert en rekke rapporter om vellykket implementering av ballongvalvuloplastikk hos pasienter med forskjellige cyanotiske hjertesykdommer, som et resultat av det var mulig å unngå dannelse av systemiske lungeanastomoser [2, 3, 7].

Flere forfattere har rapportert om opplevelsen av bruken av TLBVL CSLA hos pasienter med cyanotiske medfødte hjertefeil (Panichkin Yu.V. et al., 1988; M. Oisek et al., 1988; R. K. K. et al., 1987; MchtaA. V. et al., 1990; Parsons JM et al., 1989; Qureshi S. A. et al., 1988; Rao PS et al., 1993). Pasienter med forskjellige medfødte hjertefeil ble utsatt for prosedyren: med KSLA, PTMS, DZHP, med en enkelt hjertekammer, etc., men som oftest - pasienter med tetralogi av Fallot.

Indikasjoner for å utføre TLBVP CSLA for forskjellige cyanotiske CHD er: alvorlig arteriell hypoksemi og polyglobulipemia; 2) hypoplasia av LA-systemet; 3) en kombinasjon av lav metning av arterielt blod med oksygen og LA hypoplasia; 4) behovet for å utsette den radikale korreksjonen av mangelen på grunn av den høye risikoen eller på grunn av andre årsaker.

Målet med TLBVP KSLA hos pasienter med lav metning av arterielt blod med oksygen er å redusere hypoksemi og fjerne dem fra en alvorlig tilstand, og hos pasienter med LA hypoplasia - øke dens diameter.
En relativ kontraindikasjon, der effekten av TLBVS KSLA kan være ubetydelig, er en uttalt infupdibulær stenose, betydelig overstiger graden av KSLA (som den tredje ventrikkel).

I NTSSSH dem. A.N. Bakuleva for perioden 1990 til 1999 utførte TLBVL CSLA hos 155 pasienter med forskjellige cyanotiske CHD. Dette er et av de største kliniske materialene i verden. Pasienter med tetralogi av Fallot seiret. Alderen til pasienter varierte fra 6 måneder til 15 år (gjennomsnittsalder - 7,8 ± 0,6 år). Hemoglobininnholdet varierte fra 13,2 g% til 29,0 g%, i gjennomsnitt 20,3 ± 0,8 g%. Metning av arterielt blod med oksygen varierte fra 38 til 87%, i gjennomsnitt 73,8 ± 2,2%.

For TLBVP ble sylindre brukt hvis diameter tilsvarte eller overskred størrelsen på ventilringen med ikke mer enn 25-30%. Et viktig trekk ved ballongvalvuloplastikk i denne gruppen av pasienter er uunngåeligheten av den traumatiske effekten av ballongen på det ventrikulære utløpet av hjertet, som flyet går av under dilatasjon, som deretter kan føre til ødem og krampe i sublapapular strukturer. Derfor er det nødvendig å oppnå en slik plassering av beholderen under komprimering slik at 2/3 av dens lengde er i flyet.

Som et resultat endret TLBVP allerede på operasjonsbordet fargen på huden, reduserte cyanose betydelig, noe som objektivt ble bekreftet av oksimeturdata. Hos pasienter med arteriell hypoksemis etter TLBV CSLL ble det observert en økning i oksygenmetning i arteriell blod fra et gjennomsnitt på 65,1 ± 3,0% til 82,5 ± 2,8%. Prosedyrenes effektivitet ble mest uttalt hos pasienter med alvorlig arteriell hypoksemi.

Med effektiv ballongvalvlastikk (umiddelbart etter utvidelse) ble det observert en økning i trykket i flyet. Systolisk trykk i flyet økte i gjennomsnitt fra 10,2 + 4,5 mm Hg. Kunst. opp til 18,6 ± 4,9 mmrt. Kunst. Økningen i trykket i flyet er et av de indirekte tegnene på en vellykket operasjon. Av de andre hemodynamiske parametrene er en økning i SI MCC bemerkelsesverdig..

Hos pasienter med LA hypoplasia, umiddelbart etter tilstrekkelig TLBV, var det en betydelig økning i størrelsen på lungearterien på nivået av ventilringen, bagasjerommet og munnen i den høyre lungearterien (fig. 2), og på lang sikt var det en økning i alle størrelser av LA-systemet og en reduksjon i hemoglobin i blodet fra 24, 1 ± 1,9 til 17,8 ± 1,4 g%.

De utførte intervensjonene ble ledsaget av noen komplikasjoner: LA-brudd med overgangen til den fibrøse ringen skjedde hos 1 pasient med TF som i tillegg hadde en valvulær innsnevring av LA; utvikling av dyspnø-cyanotiske anfall ble observert i 5 tilfeller; systemisk-lungeanastomose ble presset på slike pasienter.

Således er TLBVP KSLA en effektiv og lite traumatisk metode for lindrende behandling av pasienter med cyanotisk CHD, der valvulær stenose er den ledende komponenten i den kombinerte stenosen av LA. Den akkumulerte erfaringen viser at TLBVP KSLA hos pasienter med cyanotisk CHD fører til en betydelig forbedring av kliniske og hemodynamiske parametere og er et alternativ til pålegg av systemisk lungeanastomose.

Aortastenose

Aortastenose er en av de alvorligste hjerteavvikene. Forekomsten blant CHD er 5-6% (Burakovsky V.I. et al., 1990). Forholdet mellom menn og kvinner med CFL er henholdsvis 4: 1.

For øyeblikket brukes i vårt land en klassifisering av aortastenose, utviklet av V. Burakovsky og M. II. Lyuda i 1973, ifølge hvilken aortastenose er delt inn i:
1. Valvular aortastenose.
2. Valvular aortastenose:
Type 1 - membranøs;
Type 2 - fibrøs;
Type 3 - fibromuskulær.
3. Nadklapanny aortastenose:
1 type - lokalisert:
a) i form av et timeglass;
b) rørformet;
c) membran.
Type 2 - diffus eller hypoplastisk:
a) hypoplasia av den stigende aorta med maksimal innsnevring over Valsalva bihulene;
b) hypoplasia av hele den stigende aorta.

Fram til 1983 var de viktigste metodene for å behandle denne defekten åpen kommissurotomi, erstatning av aortaklaff, Kohn-kirurgi og andre typer operasjoner på aortaroten ved å bruke IR.

I 1983 hadde Z. Lababidi et al. [45] for første gang i verden ble ballongdilatasjon brukt til å behandle pasienter med valvular aortastenose. De siste årene har denne metoden blitt bredt introdusert i praksis med ledende hjertekirurgiske sentre i verden..

Klinikk

De kliniske symptomene på defekten og pasientens tilstand avhenger av alvorlighetsgraden av hemodipamiske lidelser. Hemodynamisk svekkelse i isolert stenose er forårsaket av en hindring for blodstrøm fra LV til aorta. Som en konsekvens av dette oppstår GDM mellom LV og aorta. I klassifiseringen vedtatt i PTsSSH dem. A.N. Bakuleva RAMS, det er tre grader av alvorlighetsgrad av defekten avhengig av alvorlighetsgraden av symptomer og anatomiske forandringer i aortaklaffen: moderat stenose (HSD mellom LV og aorta overstiger ikke 50 mm Hg), alvorlig stenose (HSD varierer fra 50 til 80 mmHg) og alvorlig stenose (GDM mer enn 80 mmHg). Hemodynamiske forstyrrelser begynner å oppstå når området med effektiv blodstrøm på aortaklaffen blir innsnevret med 60-70% av arealet til aortaklaffen og øker til en kritisk verdi hvis åpningsområdet til aortaklaffen synker til 0,5 mm per 1 m2 av kroppsoverflaten [7].

Den viktigste kompensasjonsmekanismen som sikrer blodsirkulasjonen i nærvær av aortastenose er økningen i LV-funksjon. Som et resultat stiger intraventrikulært systolisk trykk, som kan nå 200-300 mm Hg. Kunst. På grunn av dette forblir sjokk, minuttvolum og systolisk trykk i aorta i lang tid innenfor normale grenser. Dette medfører fravær eller mangel på kliniske symptomer hos pasienter med moderat og alvorlig aortastenose..

Hos alle pasienter avslører auskultasjon et sonorøst systolisk murring i det tredje interkostale rommet til høyre for brystbenet. På FCG er det registrert en systolisk mumling av en romboid form med høy amplitude. På EKG oppdages det hos de fleste pasienter tegn til hypertrofi og LV-overbelastning, noe som kommer til uttrykk i høyspenningen til R-bølgen i venstre brystledning. Summen av tennene RV5 + SV1 er i gjennomsnitt 37 ± 12 mm. Det er en nedgang i STB-segmentet av ledninger V5-V6 mer enn 0,1 mm under den isoelektriske linjen. Røntgenbilder hos pasienter med CSA avdekket tilstedeværelsen av en uttalt midje i hjertet i anteroposterior projeksjon og ofte nok post-stenotisk ekspansjon av den stigende aorta.

Den mest informative metoden for å diagnostisere en feil er ekkokardiografi. Ved ventilstenose blir ekkosignaler fra smeltede deformerte ventiler lokalisert i lumen i aorta registrert i begge faser av hjertesyklusen. Ventilene er ikke bare tykne, men har også begrenset mobilitet. I projeksjonen av tverrsnittet blir hullet til den stengoserte ventilen visualisert.

Den høye oppløsningen av metoden er også i diagnosen subvalvular aortastenose. Innhenting av ekkosignaler fra en tilleggsstruktur i LV-utskillelsen gjør det mulig å bestemme nivået på et hinder og foreslå dets morfologiske trekk. Påvisning av tilleggssignaler om lineære ekko-refleksjoner i form av et plan som stammer fra MZHP, i kombinasjon med tidlig systolisk tildekking av ventilene til aortaventilen og deres systoliske skjelving, indikerer en membranøs stenose. I tillegg lar echodoppler kardiografi deg ganske nøyaktig bestemme hastigheten på blodstrømmen gjennom aortaklaffen, og ved å bruke den modifiserte Bernoulli-ligningen (P = 4V, der P er GSD på aortaklaffen, V er topphastigheten i den stigende aorta), bestemme GDS på aortaklaffen.

Echodopplercardiography avslører også graden av oppstøt på aortaklaffen. Hjertekateterisering og ACG, utført rett før ballongvalvuloplastikk, gir direkte diagnostiske tegn på sykdommen og bestemmer indikasjonene for valvuloplastikk. LV og aortakateterisering gjør det mulig å bestemme graden av stenose basert på direkte trykkmåling med verdien av GDH, LV og aorta. I tillegg lar ACG deg karakterisere den anatomiske formen for stenose. En angiokardiografisk studie hos pasienter med valvulær aortastenose avslører en rekke tegn.

Ved aortografi - post-stenotisk aortakspansjon, skylling av kontrastmediet med en blodstrøm som går inn i systolen fra venstre ventrikkel gjennom den stenotiske ventilen inn i den stigende aorta (fig. 3). Ved utilstrekkelighet av aortaventilen oppdages regurgitering av kontrastt blod fra den stigende aorta i LV. Når venstre ventrikulografi bestemmes: tykte ventilblader i aorta, begrenset i mobilitet; en strøm av kontrastt blod som passerer gjennom den stenotiske aortaklaffen er tydelig synlig. Membranen med subvalvulær aortastenose er synlig på ACG i form av en smal, jumperformet defekt i fyllingen av det ventrikulære hulrommet med et kontrastmedium direkte under basen av Valsalva sinus.

I NTSSSH dem. A.N. Bakuleva RAMS for perioden 1989 til 1. januar 1999 ble ballongdilatasjon av aortastenose utført hos 138 pasienter. Av disse hadde 121 pasienter CSA, og 17 hadde subvalvulær membranøs stenose..

Femoral arterier ble brukt som kirurgisk tilgang for barn over 1 år. Imidlertid er bruken hos nyfødte og barn i det første leveåret vanskelig på grunn av den lille diameteren på lårearteriene, noe som førte til utvikling og bruk for behandling av slike pasienter med opprinnelig tilgang med eksponering av den høyre underskapulære arterien.

Den mest alvorlige gruppen besto av 33 pasienter i alderen 28 dager. inntil 12 måneder, hvorav 12 ble innlagt på klinikken i kritisk tilstand.

Som et resultat avtok TLBVP av valvulær aortastenose, GSD mellom LV og aorta med et gjennomsnitt på 65,8%. LV systolisk trykk sank fra 203 til 154 mmHg. Art., Og KDD i LV - fra 21 til 15 mm RT. Kunst. Hos pasienter med CSA det første leveåret, reduserte GDM fra 71 til 39 mm Hg. Art., Og systolisk trykk - fra 161 til 130 mm RT. Kunst. I tillegg ble funksjonelle indikatorer på LV-myokardial kontraktilitet forbedret hos pasienter i det første leveåret. BWW gikk ned fra 116 til 101 ml / m2, og BWW - fra 83 til 69 ml / m2.

Hos pasienter med subvalvular aortastenose, falt diabetes i venstre ventrikkel fra 202 til 151 mm Hg. Art., Og GDM mellom LV og aorta - fra 96 ​​til 36 mm RT. st.

Etter å ha utført TLBV, utviklet alvorlig aortainsuffisiens 3-4 + hos 4 pasienter. I 2 av dem, på bakgrunn av alvorlig aortainsuffisiens, utviklet det seg smittsom endokarditt, noe som førte til døden av pasienter under utskifting av aortaklaff 6 og 2,5 måneder etter TLBV. To andre gjennomgikk aortaklafferstatningskirurgi med god hemodynamisk effekt. 10 pasienter utviklet aortaklaffinsuffisiens 2+. Hos pasienter med subvalvular aortastenose var det ingen økning i oppstøt på aortaklaffen etter ballongdilatasjon.

De langsiktige resultatene av ballongutvidelse fra 6 måneder til 5 år ble studert hos 84 pasienter med CSA og hos 17 pasienter med subvalvulær stenose. Pasientene ble delt inn i 3 grupper avhengig av størrelsen på GDM. GDM mindre enn 50 mm RT. Kunst. dukket opp hos 64% av pasientene med CSA og bare hos 35% av pasientene med subvalvular aortastenose. I gruppen med GDM fra 51 til 70 mm RT. Kunst. inkludert 12 (14,3%) pasienter med CSA og 6 (35%) pasienter med subvalvular aortastenose. GDM mer enn 70 mm RT. Kunst. dukket opp hos 21% av pasientene med CSA og hos 30% av pasientene med subvalvular aortastenose.

Gjentatt ballongdilatasjon av CSA ble utført hos 5 pasienter, subvalvular stenose - hos 3 pasienter. Hos alle 5 pasienter med CSA overskred den gjenværende GDM etter gjentatt dilatasjon ikke 50 mm Hg. Art., Mens ballongdilatasjon ikke førte til en signifikant forbedring av hemodynamikk hos pasienter med subvalvulær membranøs stenose. Tre pasienter med subvalvular aortastenose ble operert under IR-tilstander med gode hemodynamiske resultater..

Som et resultat av studiene som ble etablert:
1. Ballongdilatasjon er en effektiv behandling for pasienter med CSA.
2. Ballongdilatasjon hos pasienter med subvalvular aortastenose gir gode resultater hos 35% av pasientene og tilfredsstillende hos 70% av pasientene..

Coarctation and rectation of aorta

Coarctation av aorta er en medfødt innsnevring eller fullstendig avbrudd av aorta i området av isthmus av dens bue, og noen ganger i thorax eller abdominal del. Frekvensen av defekten, ifølge N. A. Belokon og V. P. Podzolkov (1987), varierer fra 6,3 til 15% blant alle CHD. Den første beskrivelsen av avviket tilhører J. Mecrel (1750). Koarkering av aorta forekommer 3-5 ganger oftere hos gutter enn hos jenter; den er vanligvis lokalisert på et "typisk" sted når buen passerer til den synkende delen av aorta i området for fysiologisk innsnevring. Edwards J. E. et al. (1948) skilte de "voksne" og "barns" typer koarktasjon av aorta. I den første typen er det en segmental innsnevring av aortaens lumen distalt til utslippet av den venstre subklaviske arterien, og i den andre er innsnevring av aorta ledsaget av hypoplasi av dette venstre segmentet. Innstrammingen i isthmus kan være betydelig, opp til dens fullstendig utslettelse.

I NCSChim. A.N. Bakuleva RAMS aksepterte klassifisering av aortakarktasjon utviklet av A.V. Pokrovsky et al. (1979), hvorav det er fire typer av det:
1. Isolert coarctation av aorta.
2. Coarctation av aorta i kombinasjon med open ductus arteriosus:
a) postductal (plassert under kjøling av OAP);
b) pocstaductal (kanalen åpnes på nivå med innsnevring);
c) preductal (OAP går under coarctation av aorta).
3. Koarktasjon av aorta i kombinasjon med annen CHD (DMS, DMSP, KSA, Valsalva sinus aneurisme, PTMS, etc.).
4. Atypisk coarctation av aorta (i thoracal eller aborinal aorta, og multippel innsnevring av aorta er mulig) [22].

I tillegg skilles en spesiell type coarctation av aorta - "pseudokarktasjon", eller "kinkipg" av aorta, som er aortadeformitet.

Isolert coarctation av aorta er mer vanlig hos eldre barn. Ofte er det i slike pasienter i tillegg funnet en bicuspid aortaklaff, deformasjon av mitralklaffen med tegn på aorta og mitral regurgitasjon.

Omstilling av aorta er en av komplikasjonene som oppstår både etter kirurgisk korreksjon av defekten, og umiddelbart etter TLAB. Innsnevringen under omstrukturering av aorta etter kirurgisk behandling er lokalisert i anastomosesonen (under ende til ende operasjoner), og etter indirekte ismoplastikk er innsnevringen lokalisert i lappsuturområdet. Underlaget til gjentatt stenose er spredning av medier og dannelse av fibrose i sonene for anastomose. Recoarctation av aorta etter TLBAP utvikler seg som hovedregel som et resultat av utilstrekkelig utført angioplastikk og feilpasning av vaskulær vekst og barnets kropp som helhet.

Det kliniske bildet av sykdommen bestemmes av pasientens alder, anatomiske forandringer, kombinasjon med annen CHD. Hos små barn er coarctation av aorta ofte ledsaget av gjentatt lungebetennelse, pulmonal hjertesykdom fra de første dagene av livet, det er en skarp blekhet i huden, alvorlig pustebesvær, lunger i pusten i lungene som etterligner lungebetennelse. Barn henger ofte etter i fysisk utvikling, har underernæring 2 og 3 grader.

Eldre og voksne får noen ganger diagnosen en ulykke. De blir ofte observert med en diagnose av arteriell hypertensjon av ukjent opprinnelse. Pasienter klager over svimmelhet, tyngde og hodepine, tretthet, neseblødninger, hjertesmerter er mulig. Pasienter klager også over svakhet og smerter i underekstremitetene, kramper i benmuskulaturen, forkjølelse i føttene. Hos kvinner er ujevnheter i menstruasjonen, infertilitet mulig. Ved undersøkelse noteres god fysisk utvikling med ubalanse i muskelsystemet.

Ved palpasjon av de interkostale arteriene noteres deres økte pulsering. Systolisk blodtrykk i hendene til pasienter med isolert skarpt uttrykt coarctation av aorta når høye tall opp til 190-200 mm RT. Kunst. Når den kombineres med andre CHD, kan den være 130-170 mmHg. Art., I noen tilfeller er det normalt. Ofte bestemmes ikke blodtrykk i bena i det hele tatt, og høy hypertensjon av en systolodiastolisk karakter bestemmes på hendene, noe som kan forårsake plutselig blødning i hjernen.

Med moderat coarctation av aorta, er EKG-tegn ikke mye forskjellig fra de normale. Hos barn i de første leveårene, når avviket med OAA og DMS kombineres, avviker den elektriske aksen til hjertet til høyre eller er vertikal, det er tegn på myokardial hypertrofi i begge ventriklene, mer enn høyre; det er mulig å skifte ST-intervallet under isolinet med en negativ T-bølge i ledningene I, II, AVL, V5. For eldre pasienter er isolert LV-myokardiehypertrofi med høye positive tenner av T-ledninger V5.6 typisk.

I nærvær av OAP er den diastoliske komponenten av støy ikke tydelig uttrykt. På roentgenogrammet er lungemønsteret normalt eller styrkes langs arteriesjiktet. Hos eldre barn har hjertet normale størrelser eller er litt forstørret til venstre, anvendeligheten av ribbenes nedre kanter bestemmes på grunn av trykk i de kraftig utvidede og viklede interkostale arteriene.

Doppler ekkokardiografi gjør det mulig å identifisere turbulent akselerert blodstrøm bak en seksjon av stenose hos pasienter med coarctation av aorta og indirekte bestemme GSD mellom stigende og synkende aorta. I tillegg til diagnose brukes denne metoden for å evaluere effektiviteten til TLBAP og overvåke pasienter på lang sikt. De mest nøyaktige og informative metodene er aortakateterisering og angiografi, der GDS bestemmes mellom den stigende og synkende aorta, anatomien til aortabuen og plasseringen av innsnevringen nøyaktig visualiseres.

I det naturlige sykdomsforløpet hos disse pasientene bemerkes følgende komplikasjoner: bakteriell endokarditt, nevrologiske forandringer (cerebrale vaskulære kriser, slag, hemiparesis), ruptur i aorta og aneurismer i Valsalva sinus.

Kirurgisk inngrep for coarctation av aorta er rettet mot å gjenopprette full patency av den synkende thorax aorta. Hos voksne pasienter gjøres dette vanligvis enkelt ved å resektere den innsnevrede delen av aorta og påføre en ende-til-ende anastomose eller erstatte den innsnevrede delen med en vaskulær protese. Hos nyfødte og spedbarn, i de fleste tilfeller, ved reseksjon av den innsnevrede delen av aorta og gjenoppretting av dens tålmodighet ved hjelp av anastomosen. Alt dette hos noen pasienter på lang sikt etter kirurgisk inngrep fører til gjentatt innsnevring av aorta (omstrukturering av aorta). Derfor har operasjonen av aorta-ismoplastikk med den venstre subklaviske arterien, foreslått av J. Waldhausen, blitt mye brukt..

For første gang i verden ble TLBAP aortakarktasjon utført av J. S. Cap et al. I 1983 [40]. Lock J. E. et al. [50] I et dyreforsøk ble det laget en modell for aortakarktasjon, og deretter ble TLBAP produsert, hvor man studerte mekanismen for utvidelse. Basert på disse dataene antydet forfatterne at lineære hull i intima og media er en mulig mekanisme for å eliminere hindring ved TLAP.

De siste årene er det oppnådd mye eksperimentell og klinisk erfaring med å utføre TLBAP, og nå har den funnet bred anvendelse i praktisk arbeid. I vårt land ble TLBAP aortakarktasjon for første gang utført av Yu. S. Petrosyan et al. i 1985. I løpet av de siste 10 årene har det vært betydelig oppmerksomhet rundt dette problemet. I noen tilfeller er imidlertid TBLP hos pasienter med koarktasjon og omstrukturering av aorta ineffektiv og er supplert med metoden for stenting (endoprotetikk).

I NTSSSH dem. L.N. Bakuleva, Russian Academy of Medical Sciences, fra 1985 til 1. januar 1997 ble 100 TLBAP-prosedyrer utført for coarctation syndrom hos 95 pasienter. Alderen deres varierte fra 3 måneder til 21 år.

Et godt resultat av TLBAP ble oppnådd av oss hos 68 (73,7%) pasienter. Etter utvidelse ble det observert en forbedring av pasientenes generelle tilstand, det var ingen klager i ro, ubehag i nedre ekstremiteter var bare med betydelig fysisk anstrengelse. Det ble også observert en nedgang i systemisk blodtrykk. Tilfredsstillende resultater ble oppnådd hos 27 (26,3%) pasienter: etter TLBAP var det en endret hovedblodstrøm i nedre ekstremiteter, moderat hypertensjon og tyngde i nedre ekstremiteter under fysisk anstrengelse. Det skal bemerkes at denne gruppen pasienter er preget av en mer uttalt grad av hindring (fig. 4,5).

Langsiktige resultater av TLBAP ble studert i perioder fra en måned til 9 år hos 52 pasienter. Resultatene ble evaluert i henhold til Doppler-ultralyd og klinisk undersøkelse. Subjektivt bemerket alle pasienter en betydelig forbedring, det var ingen klager, det var ingen etterslep i fysisk utvikling, asymmetri i øvre og nedre halvdel av kroppen, blodtrykk normalisert.

Gode ​​resultater ble observert hos 35 (67,3%), tilfredsstillende hos 11 (21,8%) og utilfredsstillende hos 6 (10,9%) pasienter.

Gjentatt TLBAP ble utført for alle 4 pasienter med utilfredsstillende resultater: i to tilfeller, med en god hemodynamisk effekt, og to pasienter, ble Palmaz-stenter fra selskapet> (USA) implantert for første gang i vårt land på grunn av ineffektiviteten til gjentatt TLBAP (fig. 6, 7 ).

Ingen alvorlige komplikasjoner ble observert under og etter TLAP, med unntak av trombose i venstre aksillærarterie hos 3 pasienter under 36 måneders alder og femoral arteries trombose hos 1 pasient. I tre tilfeller var trombektomi nødvendig, og i ett ble konservativ behandling utført. I alle tilfeller ble lemmefunksjonen og følsomheten gjenopprettet.

TLBAP er i de fleste tilfeller en av de mest effektive metodene for å behandle pasienter med koarktasjon og omstrukturering av aorta, noe som fremgår av umiddelbare og langsiktige resultater. Effektiviteten av TLBAP avhenger av de anatomiske trekk ved defekten, en tilstrekkelig valgt ballongkateterdiameter og eksponeringstid. Stentirovapia av stive aorta innsnevringer til TLBAP er en ny lovende metode for behandling av denne patologien. Akkumulering av klinisk materiale og studier av langsiktige resultater vil tillate oss å utvikle tydelige indikasjoner og kontraindikasjoner for å utføre TLAP og stenting av coarctation og rectation av aorta.

Perifer innsnevring av lungearteriene

Perifer stenose av flyet, både isolert og i kombinasjon med annen CHD, er et alvorlig problem for moderne hjertekirurgi. Til tross for vellykket utvikling av kardiovaskulær kirurgi, er forsøk på å korrigere innsnevringen av flyet, spesielt dets perifere avdelinger, ofte mislykket..

Begrensning av flyet, både isolert og i kombinasjon med CHD, er en ganske vanlig patologi. Hyppigheten av denne avviket varierer fra 2-3% av alle pasienter med CHD (Mudd S. M. et al., 1965; Fouron J. et al., 1967). Begrensninger kan være enkle, som påvirker bagasjerommet til flyet, høyre eller venstre fly, eller flere, som påvirker begge flyene og noen av deres lobargrener (Deleney T. et al., 1965; Gay B. Century et al., 1963). Begrensninger eller hypoplasia av LA er ofte kombinert med annen CHD eller oppstår etter utførelse av systemisk-lungeanastomoser, samt etter operasjonen av rekonstruksjon av utstrømningsveiene fra bukspyttkjertelen uten stenging av kreft i bukspyttkjertelen..

Isolert perifer LA-stenose ble først beskrevet av E. Schwalbe og A. Maugars (1802). Den perifere stenosen av LA er en lokal innsnevring av de forskjellige segmentene, lokalisert distalt til lungestammen. Denne feilen isolert sett er sjelden (Y. F. Neklasov et al., 1972; Rink II., 1970). I omtrent 2/3 av tilfellene er denne defekten kombinert med andre hjertefeil, som TF, valvulær lungestenose, hjerteveggsdefekter og CSA. En rekke slike tilfeller er en integrert del av rubellavirussyndromet (Rowe R., 1973; Hastreitcr A. et al., 1967).

Et eksempel er tilstedeværelsen av supravalvular aortastenose og multippel perifer LA-stenose i kombinasjon med tegn som psykisk utviklingshemning, pasientens spesifikke ansikt beskrevet som Williams syndrom (Bcurcn A. et al., 1964; Roberts N., Moes C, 1973). LA perifer stenose er også kombinert med Noonan syndrom (Noonan J., 1968), Alagille syndrom (Alagille D. et al., 1975), cutis laxa (Hayden J. et al., 1968) og Ehlers syndrom -Danlos (Keith J. et al., 1978).

Klassifiseringen foreslått av V. Gay et al. [33] for perifere sammentrekninger av LA, gjenspeiler mest mulig arten av patologien. Det er fire typer innsnevringer i den: 1) sentral stenose, inkludert en enkelt innsnevring av bagasjerommet, høyre eller venstre LA; 2) stenose av bifurcation av lungestammen, som strekker seg til begge LA; 3) flere perifere sammentrekninger; 4) en kombinasjon av sentralt spredte og perifere sammentrekninger av flyet.

Pasienter med mindre eller moderat bilateral stenose av lungearteriene, samt med ensidige lesjoner, er vanligvis asymptomatiske. Pustebesvær ved anstrengelse, rask utmattbarhet og tegn på hjertesvikt finnes i tilfeller av alvorlig innsnevring av LL. Ved LA perifer stenose er tonen vanligvis normal og følger straks eksilstøyen. II-tone er delt, mens lungekomponenten er normal eller noe styrket og skiller seg tydelig fra komponenten i LA-ventilstenose. Systolisk mumling høres, varierende i intensitet i den øvre delen av brystbenet, som utføres i aksillærregionen og på ryggen, ikke på nakken. Hos pasienter med multippel perifer stenose av LA II, kan tonen i LA-regionen være så høy at det er mistanke om lungehypertese. Når samtidig hjertefeil er til stede, er det imidlertid veldig vanskelig å oppdage perifert LA-stenose på grunnlag av kun kliniske tegn..

I det naturlige løpet av defekten kan en progressiv økning i graden av hindring av perifert LA forekomme. Post-stenotiske aneurysmale dilatasjoner av små elastiske arterier kan være kompliserte av arteritt, trombose eller lungearteriell blødning. I følge rapporter, med det naturlige forløpet av feilen i tidlig barndom og i en eldre alder, er dødsfall mulig som forekommer i alvorlige former for perifer LA-stenose. Hos voksne er slike alvorlige former ekstremt sjeldne..

Ved perifer LA-stenose er intracardiac hemodynamikk lik den ved isolert valvulær stenose. Forskjellen er bare i lokaliseringen av hindring. Hovedsakelig bestemmes økningen i systolisk trykk i bukspyttkjertelen og flyet (nær stenose) av graden av innsnevring.

På grunn av kompleksiteten i korreksjonen av denne defekten og utilfredsstillende kirurgiske resultater, ble det forsøkt å transluminal ballongangioplastikk av perifer LA-stenose. I 1980 beskrev E. Martin et al. Det første eksperimentet med å utføre TLBAP i et eksperiment [53]. Deretter har J. Lock et al. [51] rapporterte vellykket angioplastikk hos nyfødte lam med eksperimentelt innsnevrede LA-grener. En reduksjon i GDM i det stenotiske området ble oppnådd, en økning i både diameteren på karet i det innsnevrende området og blodstrømmen gjennom stenose. Histologisk undersøkelse (Lock J. et al., 1981; Edwards B. et al., 1985) avslørte at som et resultat av TLBAP er det et brudd på intima og media, på grunn av hvilken diameteren på fartøyet øker. Dermed ble den kliniske studien av TLBAP av perifer LA-stenose initiert [20, 41,49, 70].

Tilfredsstillende resultater blir imidlertid ikke alltid observert ved angioplastikk av LA, og restenoser av utvidede arterier er også mulig. Dette nødvendiggjorde søket etter nye epidovaskulære metoder. Resultatene fra eksperimenter og studier som hadde som mål å oppnå en vedvarende effekt av utvidelse av fartøyet, var utvikling og opprettelse av stepper (endoproteses).

NTSSSH dem. A. I. Bakuleva RAMS har det største kliniske materialet i vårt land for behandling av innsnevring og hypoplasi av LA hos pasienter med CHD. Ved senteret ble TLBAP utført hos 150 pasienter (fig. 8), og stenting ble utført hos 11 pasienter (fig. 9)..

Begrensning av systemisk-lungeanastomose av Blölok-Taussig

Foreløpig er primære radikale eller hemodynamiske korreksjoner mye brukt i behandlingen av kompleks cyaotisk CHD under betingelser av IR [9, 43]. Fordelene med nylige operasjoner er åpenbare, og de er for øyeblikket behandlingen av valget for misdannelser. Men i noen tilfeller er disse operasjonene assosiert med en høy risiko eller er kontraindisert på grunn av den vanskelige innledende kliniske tilstanden til pasienter, egenskapene til spedbarnsalderen og forskjellige anatomisk sammensatte varianter av defekter. Alt dette dikterer behovet for den første utførelsen av lindrende operasjoner, inkludert pålegg av subclavian-lungeanastomose av Blalock-Taussig (Blalock-Taussig) [8, 11, 24, 71].

Bloka-Taussig anastomose forbedrer ikke bare pasientens kliniske tilstand, men stimulerer også veksten og utviklingen av en hypoplastisk lungevaskulær seng. Imidlertid, med forlengelsen av tiden etter operasjonen av påføring av subclavian-pulmonal Blok-Taussig anastomose, reduseres effekten. Dette skyldes funksjonssvikt i anastomosen på grunn av hypofunksjon og trombose. Derfor er det ofte behov for en andre operasjon for å pålegge en andre systemisk-lungeanastomose, som ifølge forskjellige forfattere 9 til 23% av pasientene med cyanotisk CHD trenger [28, 47].

Inntil nylig ble pasienter med innsnevring av systemisk-lungeanastomoser ansett som kandidater for gjentatte shuntoperasjoner. I noen tilfeller kan slike innsnevringer imidlertid bli utsatt for ballongdilatasjon [32, 62, 66]. I 1985 rapporterte P. R. Fischer et al., For første gang i verden, den første vellykkede utvidelsen av en stenotisk systemisk-lungeblokk-Taussig-anastomose hos en pasient. Gibbs L. J. et al., Rapporterte i 1988 ballongdilatasjon av en innsnevret anastomose hos et 13 år gammelt barn med LA atresia, komplisert av høyresidig lungeødem, noe som førte til barnets død etter 12 timer [35]. Årsaken til utviklingen av denne komplikasjonen, ifølge forfatterne, var bruken av en overdreven ballong for å utvide Waterston-anastomosen.

I 1989 utførte J. M. Parsons et al. Vellykket ballongangioplastikk av den proksimale delen av den modifiserte (polytetrafluoroethylepile) anastomosen i henhold til Blölok-Taussig og en pasient - en ballong hvis størrelse var lik diameteren til protesen. Marazini M. et al., I 1993, rapporterte 8 tilfeller av vellykket utvidelse av den modifiserte (Gore-Tech) Blok-Taussig-anastomosen hos pasienter i alderen 16 til 72 måneder. To av dem viste fullstendig okklusjon av protesen, som ble rekanalisert av lederen og utført ballongdilatasjon etter fibrinolytisk terapi. For utvidelse ble sylindre med en størrelse lik diameteren til protesen brukt [52].

Ballongangioplastikk har blitt mye brukt for innsnevring av systemisk-lungeanastomoser i tilfelle av den klassiske Blölok-Taussig-anastomosen. Fra 1988 begynte få rapporter å vises i litteraturen om implementering av transluminal ballongangioplastikk av stenotisk Blölok-Taussig anastomosis [54, 55, 65]. For første gang i vårt land ble ballongangioplastikk av stenotisk Blast-Taussig anastomose utført i 1989 på NTSSSH im. A. Bakuleva RAMS [6, 7]. For øyeblikket har senteret det største kliniske materialet og erfaring i verden med å utføre ballongangioplastikk av stenotisk Blok-Taussig anastomose..

Indikasjoner for ballongangioplastikk i tilfelle sekundær hypofunksjon av Blölok-Taussig-anastomose hos pasienter med kompleks cyanotisk CHD er: en alvorlig tilstand hos pasienter på grunn av tilstedeværelsen av alvorlig arteriell hypoksemi og polyglobulinemi, og det er høy risiko for radikal eller hemodynamisk korreksjon av defekten. Ballongangioplastikmolset bør også brukes i tilfeller der det anbefales å utsette korrigerende kirurgi til et senere tidspunkt, slik at pasienter når riktig alder og vekt, når risikoen for operasjon er minimal. Denne operasjonen kan brukes gjentatte ganger i taiyuk når pasienter av en eller annen grunn ikke er underlagt korrigerende kirurgi..

En kvantitativ analyse av den funksjonelle tilstanden til den subclavian-pulmonale Blok-Taussig-anastomosen viste at anastomosen smalt på forskjellige nivåer og i forskjellige lengder. På bakgrunn av dette ble tre typer hindring av Block-Taussig-anastomosen skilt ut: diskret, gjennomgående, trombose.

I NCCSS ble 75 TLBAPs av stenotisk Blok-Taussig stenotisk anastomose utført hos pasienter med forskjellige cyanotiske CHD. Dette var hovedsakelig pasienter med TF. Alle pasienter hadde uttalt cyanose, kortpustethet, positive symptomer på "trommestikker" og "urbriller", nedsatt fysisk aktivitet og rask tretthet. Metning av arterielt blod med oksygen varierte fra 38 til 80%. Hemoglobinkonsentrasjonen varierte fra 14 til 28,4 g%, i gjennomsnitt 21 ± 1,6 g%.

Kateteriseringen og ballongangioplastikken til Blölok-Taussig-anastomosen ble utført fra to tilnærminger: 1) transvenøs, som utføres transdermalt eller med eksponering av lårbenene, og 2) transarteriell, retrograd gjennom lårarterien. Valg av tilgang må evalueres individuelt i hvert tilfelle. Gitt at pasienter stort sett er små barn, anbefales det for ballongangioplastikk å bruke venøs tilgang for å unngå traumatisk skade på arteriene. Bruken gjør det mulig uten frykt å bruke større sylindere.

Imidlertid kan transvenøs tilgang forårsake store vanskeligheter med å kateterisere anastomosen på grunn av flere bøyninger av kateteret eller den akutte avgangsvinkelen til brachiocephalic bagasjerommet og subclavian arterie. Det er ikke alltid mulig å kateterisere LA gjennom en anastomose med skarp stenose eller med dens okklusjon. Derfor anbefales det i disse tilfellene å bruke arteriell tilgang. Sylindere lik diameteren av den subklaviske arterien proksimal til stenose ble brukt for TLBAP-anastomosen til Blok-Taussig..

Etter ballongdilatasjon av anastomosen (fig. 10) skjedde en forbedring i pasienttilstanden i> ke på operasjonsbordet, og deretter økte effekten av operasjonen. Pasientene ble mer aktive, effektiviteten deres økte, og cyanose i huden reduserte seg betydelig. Under auskultasjon ble det hørt en tydelig systolodiastolisk anastomotisk mumling hos alle pasienter, som praktisk talt var fraværende før operasjonen. Metning av arterielt blod med oksygen økte i gjennomsnitt fra 62,4 ± 1,4% til 81,2 ± 1,2%, og systolisk trykk i lungearterien i gjennomsnitt fra 16, 4 ± 0,9 mm Hg. Kunst. opp til 23, 2 ± 1,8 mm RT. Kunst. Angiometri av anastomosen viste at diameteren på det stenoserte området økte med mer enn 1,5 ganger. Resultatet av TLBAP hos 53 (70,7%) pasienter ble vurdert som bra, hos 19 (25,3%) - som tilfredsstillende og hos 3 (4,0%) - som utilfredsstillende. De beste resultatene ble oppnådd hos pasienter med diskret og trombotisk innsnevring av anastomosen. Følgende komplikasjoner ble observert hos 5 pasienter (6,7%): hos 2 - utvikling av lungeødem, i 1 - en forstadier i lungene og i 2 - trombose i lårarteriene. På lang sikt etter operasjonen var det en ytterligere økning i oksygenmetning av arteriell blod sammenlignet med postoperative data fra et gjennomsnitt på 82,8 + 0,9% til 85,7 ± 0,7%. Det var en nedgang i hemoglobinkonsentrasjonen sammenlignet med preoperative data i gjennomsnitt fra 22,64 + 1,7 g% til 15,9 ± 1,9 g%.

Medfødte hjertefistler

Den gradvise utviklingen av CHD hjertekirurgi har ført til etableringen av en grunnleggende ny, effektiv og sikker metode for å behandle en rekke hjertepatologier, inkludert transkateter spiralembolisering. Spiralemboli ble først foreslått i 1975 av C. Gianturco, J. II. Anderson og S. Wallace [34]. Spiralene var laget av rustfritt stål, var utstyrt med mange tråder av bomull eller ull og ble brukt til okklusjon av store og små kar. Videre ble spiralene modifisert, avtakbare spiraler ble utviklet, platinamikrokobler, i noen tilfeller ble det brukt trombosert impregnering av spiralemboli [29, 64]. For tiden er Gianturco-spiraler en av de mest studerte og mest brukte emboliserende materialene i kardiologipraksis..

Studier utført på problemet med spiralembolisering i flere kardiologiske sentre i verden (Verma R. et al., 1995; Shim D. et al., 1996), inkludert ved NCCA oppkalt etter A.N. Bakuleva RAMS (Alekyan B.G. et al., 1996), og den akkumulerte positive erfaringen tillater oss med rette å kalle emboliseringsterapi en av de mest moderne og lovende metodene for å behandle en rekke kardiovaskulære anomalier. I noen tilfeller kan transkateterembolisering være den valgte metoden og fullstendig erstatte den tradisjonelle kirurgiske operasjonen hos pasienter med CHD, for eksempel koronar-hjertefistler, OAP og aorto-lungekollateraler med cyanotiske hjertefeil [38].

Medfødte hjertefistler med koronar hjerte er direkte forbindelser mellom koronararterien og et av hjertekamrene. Verdens første vellykkede spiralembolisering av koronar fistel ble utført i 1982 av professor Yu. S. Petrosyan ved Institute of Cardiovascular Surgery oppkalt etter A.I. Bakuleva (nå vitenskapelig senter for hjerte- og karkirurgi oppkalt etter A.N. Bakulev RAMS). For tiden blir koronar fistelembolisering med gode resultater utført i flere kardiologiske sentre i verden, og i noen tilfeller anses det som den valgte metoden i behandlingen av pasienter med denne patologien; mange forskere anbefaler okklusjon av endovaskulær fistel så tidlig som mulig etter diagnose [42, 59].

På senteret ble all embolisering utført med Gianturco-spiraler. Den utviklede teknikken ble brukt for å lukke fistler hos 13 pasienter i alderen 11 måneder til 16 år. Våre pasienter hadde fistler mellom PKA og GOK, PP og LA, mellom den fremre interventrikulære grenen av LCA og GOK, mellom konvoluttgrenen til LCA og bukspyttkjertelen eller PP. Ved gjennomføring av selektiv koronarografi ble lokaliseringen av dreneringshullet bestemt, og diameteren til fistelen ble beregnet. I de fleste tilfeller ble punktering av arteriell transfemoral tilgang benyttet..

Vurderingen av muligheten for adekvat embolisering ble utført avhengig av den anatomiske strukturen i fistelen og tilstedeværelsen av samtidig CHD. Gunstige egenskaper ved fistelen, når emboloterapi kan betraktes som den valgte metoden, var: distal plassering av dreneringshullet til fistelen; tilstedeværelsen av fistulær stenose; mangel på samtidig CHD. En grundig analyse når du velger en emboliseringsbehandlingsmetode for å forhindre mulige komplikasjoner er nødvendig når fistelen har følgende funksjoner: proksimal eller lateral lokalisering av dreneringshullet i forhold til hovedvaskulumen; tilstedeværelsen av en del av koronararterien eller dens normalt fungerende grener før fistelen; mangel på fistelstenose; tilstedeværelsen av en enkelt koronararterie; tilstedeværelsen av samtidig CHD som krever åpen hjerteoperasjon.

Den nøyaktige plasseringen av den antatte okklusjonen, som ligger mest distalt i den unormale koronararterien, ble bestemt for å forhindre stenging av normale koronargrener. Spiraler ble implantert i tilstrekkelig avstand fra dreneringshullet for å eliminere risikoen for mulig migrasjon til høyre hjerte. Diameteren på spiralene som ble brukt var dobbelt så stor som diameteren av fistelen. Antall introduserte spiraler var avhengig av diameteren til fistelen og varierte fra 2 til 20 stk. I 12 tilfeller ble fullstendig lukking av koronarfistler oppnådd, hos en pasient ble det bestemt en liten gjenværende utslipp av blod.

Følgende komplikasjoner ble observert: Femoral arterie-trombose hos 2 pasienter og perforering av en unormal koronararterie med en leder, etterfulgt av utvikling av spontan fistel-trombose uten bivirkninger hos 1 pasient. Langtidsresultater ble studert hos alle pasienter opp til 14 år. I alle tilfeller ble fullstendig lukking av fistler og normal funksjon av hjertemuskelen bekreftet.

Åpen ductus arteriosus

OAP er en av de vanligste CHD (Burakovsky V.I., Bokeria L.A., 1996). Det første arbeidet med embolisering av OAPs med Gianturco-spiraler ble publisert av T. Lloyd et al., I 1993, og nå praktiseres spiralstengingen av OAPs i flere verdens kardiologiske klinikker (Feddcrly R. et al., 1996; Laird J. et. al., 1995). I vårt land ble spiralemboliseringen av kanalen først utført av professor B. G. Alekyan i 1994 på NCCSShim. A.N. Bakuleva RAMS.

Hovedkriteriene for valg av pasienter er kanalens diameter og dens anatomiske konfigurasjon. Spiralstenging av OAI er å foretrekke når diameteren på den smaleste delen av kanalen ikke er mer enn 3,5-4,0 mm og den koniske formen til OAA med spissen i lungene og basen i den aorta ampullen (type A i henhold til angiografisk klassifisering Krichenko A. et al., 1988 ) Imidlertid rapporterer litteraturen vellykket okklusjon av kanaler med en diameter på opptil 5,3 mm [38]. I henhold til OAP-parametrene velges spiralenes størrelse, så vel som antall.

Spiralens diameter skal være minst 2 ganger kanalens diameter, og lengden skal være tilstrekkelig til å danne minst 2 løkker. I januar 1999 utførte senteret embolisering av kanal hos 100 pasienter i alderen 5 måneder til 66 år. 76 pasienter hadde en isolert OAP, 13 viste rekanalisering av kanalen etter kirurgisk ligering, og 11 pasienter hadde samtidig CHD. Diameteren til kanalene varierte fra 1,1 til 5,0 mm, og diameteren på spiralene som ble brukt var fra 3 til 10 mm. Prosedyren ble utført ved å punktere retrograd transfemoral tilgang.

Etter aortografi og nøyaktig beregning av kanalparametrene ble implantasjonen av spiralen utført slik at en spiralspole ble igjen i flyet ved siden av kanalens lungende, og de resterende svingene var plassert direkte i kanalen og aortakampullen. Hos 95 (95%) pasienter var det mulig å oppnå fullstendig lukking av OAA; i fire tilfeller ble 2 spoler implantert, i en pasient ble en ekstra "knappenhet" installert, og i tre tilfeller ble OAA okkludert med en implantert Duct-Occlud. Hos 5 pasienter migrerte spiraler til JIA-systemet, hvor de ble hentet ut av en felle. Langsiktige resultater ble studert opptil 4 år, i alle tilfeller ble fullstendig okklusjon av OAS bekreftet.

Systemiske lungekollaterale arterier

Store systemiske lungekollaterale arterier forekommer vanligvis som en kompensasjonsmekanisme for påfyll av lungeblodstrøm hos pasienter med cyanotisk CHD, som AJIA og TF. Den tradisjonelle kirurgiske behandlingen av denne patologien virker problematisk på grunn av behovet for ytterligere stsrnotomi og vanskeligheter med å bestemme lokaliseringen av kollateraler, spesielt hvis de er rettet mot begge lungene. Når det gjelder funksjon av kollaterale kar under kirurgi ved bruk av IR, er det stor sannsynlighet for komplikasjoner under perfusjon assosiert med kollateral bypass-kirurgi som fører til hypoksi av organer og systemer..

I den postoperative perioden øker risikoen for å utvikle lungesykkelcirkulasjon. Foreløpig spiral okklusjon av kollateraler ser ut til å være den beste løsningen på problemet og gjør det mulig å forberede denne pasientpopulasjonen for radikal korreksjon av defekten. Embolisering av sikkerhetsfartøy indikeres i nærvær av hovedfaktorene:
1) blodtilførselen til en bestemt sone i lungen, den sivile blodstrømmen som den antas å være innelukket i, tilveiebringes av to kilder - aorta lungekollateraler og grener av den virkelige LA (i ALA utføres rekonstruksjon av utstrømningsveiene fra bukspyttkjertelen foreløpig);
2) kollateraler og grener av LA er godt differensiert. En av de første som gjennomførte vellykket embolisering av aorto-lungekollateraler ble rapportert i 1985 av S. Mitchell et al., S. Kaufman et al., Deretter i 1989 S. Perry et al. I perioden 1987 til 1996 utførte NCCSC en spirallukking av kollateralene til 16 pasienter i alderen 5 til 15 år, hvorav 14 pasienter gjennomgikk kirurgi for å rekonstruere utstrømningskanalen fra bukspyttkjertelen på grunn av ALA, i ett tilfelle var det en enkelt ventrikkel med ALA og Bloks anastomose og en pasient led av TF.

Okklusjon av 37 sikkerhetsskip 1 ble utført med 80 spiraler brukt. I alle tilfeller ble fullstendig stenging av sikkerhetsstillelser oppnådd, og hos 8 pasienter ble det deretter utført radikal korreksjon av defekten. Dermed ble suksessen med flertrinnsbehandling av pasienter med ALA bestemt: trinn 1 - rekonstruksjon av utstrømningsveiene fra bukspyttkjertelen, trinn 2 - embolisering av aortopulmonale kollateraler, og trinn 3 - den endelige korreksjonen av CHD.

Basert på det foregående kan det konkluderes at transkateterembolisering med Gianturco-spoler er en effektiv, sikker, lite traumatisk og økonomisk metode for behandling av et antall pasienter med CHD.

Atrial og interventrikulær septal defekt lukking

I løpet av det siste tiåret publiserte verdenslitteraturen resultatene fra bruken av forskjellige enheter for å lukke septals hjertefeil. De mest populære er "dobbel paraply" ("Clamshell Septal Umbrella"), foreslått av Rashkind W. J. et al. (1987), "Button device" foreslått av Sideris E. et al. (1990), Amplatzer Septal Occluder (ASO). For tiden, i de ledende sentre i verden, er mer enn tusen operasjoner blitt fullført for å lukke sekundær ASD og muskel DMS.

Den mest brukte teknikken for å lukke septumfeil med en "knappanordning" foreslått av E. Sideris et al. (1993), PI "Amplatzer septal occluder" foreslått av Amplatz.

Indikasjonene for å lukke DIPP med disse enhetene er sekundær DTPP med tydelige kanter. For dette, i tillegg til de vanlige kliniske og instrumentelle metodene for forskning, er det nødvendig å utføre et tydelig ekkokardiografisk utvalg av pasienter, inkludert transesofageal ekkokardiografi.

For første gang i vårt land ble den vellykkede nedleggelsen av endoskopisk endoskopi med endovaskulær metode ved bruk av "knappenhet" i NCCSC i desember 1995 hos en pasient i alderen 5 år med en diagnose av sekundær endoskopi (14 mm i størrelse). Og i 1997 ble den vellykkede nedleggelsen av ASD utført hos 4 pasienter ved bruk av Amplatzer septal occluder. I 1998 ble ASO brukt til å okkludere en rekanalisert defekt i aortopulmonal septum. Et tydelig utvalg av pasienter og ansamling av materiale vil tillate oss å utvikle og implementere denne teknikken i klinisk praksis.

Litteratur

1. Alekyan B. G., Petrosyan Yu. S, Garibyan V. A. et al. Endovaskulær kirurgi av kritiske tilstander hos nyfødte og spedbarn med medfødte hjertefeil // I Congress of Cardiac Surgeons of Russia.-St. Petersburg, 1993.- P. seksten.
2. Alekyan B. G., Petrosyan Yu. S, Garibyan V. A., Pursanov M. G. et al. Endovaskulær kirurgi i behandling av medfødte hjertefeil // Annals chir. - 1996. - Nr. 3. - S. 54-63.
3. Alekyan B. G., Petrosyan Yu. S, Podzolkov V. P. et al. Kateterterapi av medfødte hjertesykdommer // Tomsk State University Journal. rentgenol. og radiol. - 1995. - Nr. 2. - S. 16-27.
4. Alekyan V. G., Petrosyan Yu. S, Podzolkov V. P. et al. Ballongdilatasjon av perifere isolerte og postoperative lungearteriestenose // Materialer i det internasjonale symposiet “Røntgen endovaskulær kirurgi av hjertedefekter”. - M., 1994.-- S. 78.
5. Alekyan B. G., Podzolkov V. P., Kuznetsova I. N., Dvinyaninova N. B. Perkutan transluminal ballongvalvuloplasty av lungeventulær stenose i behandlingen av Fallot tetrad som et alternativ til operasjonen av påføring av en systemisk lungeanastomose // Thoracic and heart.-fartøy, chir. - 1993.-No3.-S. 14-17.
6. Alekyan B. G., Podzolkov V. P., Pursanov M. G. et al. Transluminal ballongangioplastikk av stenotisk systemisk-lungeanastomose ifølge Blölok-Taussig for medfødte hjertefeil av den blå typen // Ibid. - 1991.-nr. 11.-S. 10-14.
7. Alekyan B. G., Podzolkov V. P., Pursanov M. G., Dvinyaninova N. B. Direkte og langsiktige resultater av transluminal ballongangioplastikk av stenotisk Blölok-Taussig-anastomose i tilfelle cyanotiske medfødte hjertefeil // Ibid. - 1993. - Nr. 5. - S. 30-36.
8. Berishvili I. I. Palliativ kirurgi i kirurgisk behandling av tetralogi av Fallot hos små barn: Avtorsf. dis.. Cand. honning. vitenskaper. - M., 1978.
9. Burakovsky. I., Boqueria L. A. Hjertekirurgi. -M.: Medisin, 1989.
10. Burakovsky V.I., Bukharin V.A., Podzolkov V.P. Klinikk, diagnostikk og kirurgisk behandling av fullstendig transponering av de store karene // Breast chir. - 1973. - Nr. 1. - S. 3-13.
11. Bukharin V. A., Podzolkov V. P., Ammannepesov K. Intravaskulære anastomoser i kirurgisk behandling av komplekse medfødte hjertefeil. Ashgabat, 1989.
12. Garibyan V. A. Lukket atrioseptostomi med fullstendig transponering av de store karene: Abstract. dis.. Cand. honning. vitenskaper.-M., 1972.
13. Gelyitein G. G., Shpuga O. G. Sammenlignende evaluering av elektrokardiogrammet hos spedbarn er normalt og med noen medfødte hjertefeil // Pediatri. - 1971. - Nr. 5. - S. 89-93.
14. Ivanitsky A. V., Mitina I. N, Ilyin V. I. Ballonatrioseptostomi under kontroll av ekkokardiografi // Visual. på klinikken. - 1994.-№ 5. - S. 21-24.
15. Neklasov Yu.F., Nikitina P.I., Kachan L.V. // Breast chir. - 1972. - Nr. 5. - S. 95-97.
16. Panichkin Yu. V., Shovkivskaya I. S, Tsyganiy A. A., Shumelyak L. S. Endovaskulær ballongdilatasjon av lungeventulær stenose // Kardiologi. - 1986. - Nr. 5. - S. 105-107.
17. Petrosyan, Yu.S., Alekyan B.G., Sarkisova T. N., Arzhanukhina S. Yu. Transluminal ballongvalvuloplastikk og angioplastikk i behandlingen av noen medfødte hjertefeil // Vestn. USSR Academy of Medical Sciences. - 1989.-nr. 10. - S. 40-46.
18. Petrosyan Yu. S, Alekyan B. G., Sarkisova T. N. et al. Behandling av kritisk valvulær stenose i lungearterien ved ballongvalpuloplastikk hos pasienter i de første 3 leveår // Thoracic and cardiovascular. - 1992.-Nr 11-12. -MED. 23-27.
19. Petrosyan Yu. S Buzipova L.A., Garibyan V.A. Lukket atrioseptostomi for transponering av aorta og lungearterien hos nyfødte og spedbarn // Breast chir. - 1972. - Nr. 1. - S. 8-13.
20. Petrosyan Yu. S, Ivanitsky AV, Kuzhukbaev X, Balloon dilatation of peripheral lung stenosis // Ibid. - 1986.-Nr. 1. -C. 18-22.
21. Pinia V. I. Medfødt isolert stenose i lungearterien og dens kirurgiske behandling. -Tbilisi: Sabchata Sakartvelo, 1967.-- S. 87-118.
22. Pokrovsky A. Century, klinisk angiologi. -M.: Medisin, 1979.
23. Soloviev VV, Kassirsky G. I. Atlas av klinisk fonokardiografi. - M.: Medisin, 1983. - S.113-122.
24. Arciniegas E, FarookiZ., Hakimi M. et al. Klassiske shuntoperasjoner for medfødte cyanotiske hjertefeil // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1982. - Vol. 84. - S. 88-96.
25. Boucek M. M., WebsterH. E., Orsmond G. S. et al. Ballong lungevalvotomi: Palliasjon for cyanotisk hjerte
sykdom // Amer. Heart J. - 1988. Vol. 115. - s. 318-322.
26. BrockR. C. Lungevalvulotomi for lindring av medfødt lungestenose: Rapport om tre tilfeller // Brit. Med. J.- 1948. - Vol. I.-P. 1121-1126.
27. Campbell M., Brock R. Resultatene av valvotomi for enkel lungestenose // Brit. Heart J. - 1954. Vol. 17.-P. 229-246.
28. Casta A., Conti V. R. Lunge- og subklavial stjeling etter Blalock-Taussig shunt (brev) // Amer. Heart J. - 1985.-Vol. 110.-P. 1313-1314.
29. Chuani V., Wallace S., Gianturco C. En ny forbedret spole for konisk tippekateter for arteriell okklusjon // Radiologi. - 1980. -Vol. 135. - s. 507-509.
30. DiSessa T. G., Alpert B. C, Chase N. A. et al. Ballongvalvuloplastikk hos barn med dysplastisk lungeventil // Amer. J. Cardiol. - 1987. -Vol. 66. - S. 405-407.
31. Edwards B. S, Lucas R., Lock J. E, Edwards J. E. // Circulation. - 1986. - Vol. 74. - S. 135.
32. Fisher P. R., Park S. C, Neches W. H. et al. Vellykket utvidelse av en stenotisk Blalock-Taussig-anastomose ved perkutan transluminal ballangioplastikk // Amer. J. Cardiol. - 1985. -Vol. 55. - S. 861-862.
33. Gay B.V., Franch R. H., Shuford W. H., Rogers J. V. // Amer. J. Roentgenol. - 1963. -Vol. 90. - S. 599.
34. Gianturco C, Anderson J., Wallace S. Mekaniske innretninger for arteriell okklusjon // Amer. J. Roentgenol. 1975. - Vol. 124.-P. 428-435.
35. Gibbs L. J., Wilson N., da Costa P. Ballongdilatasjon av en Waterston aortopulmonal anastomose // Brit.
Heart J. - 1988. - Vol. 59. - S. 596-597.
36. Griffith B. P., Hardesty R. L., Siewers R. D. et al. Lungevalvotomi alene for lungestenose: resulterer i barn med og uten muskuløs infundibular hypertrofi // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1982.-Vol. 83.-P. 577-583.
37. Gikonyo B. M., Lukas R. V., Edwards J. E. Anatomiske trekk ved medfødt lungestenose // Pediatr.
Cardiol. - 1987. -Vol. 8 POENG. 109-115.
38. HijaziZ. M., GeggelR. L. Resultater av antegrade transkateter lukking av patent ductus arteriosus ved bruk av enkelt
eller flere Gianturco-spiraler // Amer. J. Cardiol. 1994. Vol. 74. - S. 925-929.
39. Kan J. S., White R. I., Mitchell S. E. E. et al. Perkutan kulevalvuloplastikk: en ny metode for behandling av lungeventilstenose // N. Engl. J. Med. - 1982. -Vol. 307. - S. 540-542.
40. Kan J. S., Mens R. L, Mitchell S. E. E. et al. Behandling av restenose av koarktasjon ved perkutan translumi-
nal angioplastikk // Sirkulasjon. - 1983. -Vol. 68. - s. 1087-1094.
41. Kan J. S., Marvin W. J., Bass J. I. et al. // Amer. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 65. - S. 798.
42. Kienast W., Emmrich K., Schultz J. et al. Koronar arterie fistel - kirurgisk eller perkutan emboliseringsbehandling? // Z. Kardiol. - 1993. -Vol. 82, nr. 7. - s. 436-442.
43. KirklinJ. W., Barratt-Boyes B. G. Hjertekirurgi. - New York: Wiley Medical Publisher, 1986.
44. Krichenko A., Benson L., Burrows P. et al. Angiografisk klassifisering av den isolerte vedvarende patenterte ductus arteriosus og implikasjoner for perkutan kateter okklusjon // Amer. J. Cardiol. - 1989. -Vol. 63.- S. 887-889.
45. LababidiZ. Aortakulevalvuloplastikk // Ibid.- 1983. - Vol. 106.-P. 751.
46. ​​LambR. K. QureshiS. A., Arnold R. Lungearterierivning etter kulevalvoplastikk i Fallots tetralogi //
Int. J. Cardiol. - 1987. -Vol. 15. - s. 347-349.
47. IximbertiJ. J., Carlisle J., Waldman J. D. et al. Systemisk-lungelunsj hos spedbarn og barn: tidlige og sene resultater // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1984.-Vol. 88.-P. 76-81.
48. Ixindzberg M. J., Lock J. E. Intervensjonelle kateterprosedyrer brukt ved medfødt hjertesykdom // Cardiol. Clin. - 1993. - Vol. 11, nr. 4. - s. 569-587.
49. Lock J. E., Castaned-Zunifga W. R, Fuhrman B. P., Bass J. L. // Sirkulasjon. - 1983. -Vol. 76. - S. 962.
50. Lock J. E., Niemi T., Burke B. A. et al. Transkutan angioplastikk av eksperimentell aorta coartacion // Ibid. -1982.-vol. 66.-P. 1280-1286.
51. LockJ. E, NiemiT., Einzig S. et al. // Ibid. - 1981.-Vol. 64. - S. 886.
52. MaraziniM., Porigiglione G., BosoniM. et al. Ballongdilatasjon av stenosed modifisert Blalock-Taussig shunt // Kardiologi hos ungen. - 1993. - Juni. - S. 54.
53. MarlinE. C, DiamondN. G., CasarellaW. J. // Radiologi. - 1980. -Vol. 135. -P. 27.
54. MarxG. R., Allen H. D., OvittT. W., Hanson W. et al. Ballongdilatasjonsangioplastikk av Blalock-Taussig shunts // Amer. J. Cardiol. - 1988. -Vol. 62. - S. 824-827.
55. Marks L. A., Mehta A. V., Marangi D. Perkutan transluminal ball angioplastikk av stenotisk standard Blalock-Taussig shunts: effekt på valg av initial palliasjon ved cyanotisk medfødt hjertesykdom // J. Amer. Coll. Cardiol.-1991-vol. 18, nr. 2.-P. 546-551.
56. McCredie R. M., Swinburn M. J., Lee C. L, Warner G. Balloon dilatation pulmonal valvuloplasty in pulmonary stenosis // Aust. N. Z. J. Med. - 1986. -Vol. 8. - S. 16-20.
57. Mehta A. V., Perelman P. E. Palliativ perkutan kulevalvuloplastikk i et cyanotisk barn med tetralogi av Fallot // Southern Med. J. - 1990. Vol. 83. - S. 360-361.
58. Mitchell S. E., Kan J. S., White R. I. Intervensjonelle teknikker ved medfødt hjertesykdom // Semin. Roentgenol. - 1985. -Vol. 3. - s. 290-311.
59. Moskovilz W. B., Neiukument K. M, Albrecht G. T. et al. Tilfelle av stål versus stjeling: spiralembolisering av medfødt koronar arteriovenøs fistel // Amer. Heart J. - 1991. Vol. 121, nr. 3 (Pkt. 1). -P. 909-911.
60. Mudd C M „Walter K F, Wilman V. L. // Amer. J. Med. Sci. - 1965. -Vol. 249. -P. 125.
61. Park S. C, Zuberbuhler J. R., Neches W. H., Lenox C. C. En ny atrial septostomiteknikk // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1975.-- Vol. 1. - S. 195-201.
62. Parsons J. M., Ladusans E. J., QureshiS. A. Ballongdilatasjon av en stenosert modifisert (polytetrafluoroctylen) Blalock-Taussig shunt // Brit. Heart J. - 1989. - Vol. 62. - s. 228-229.
63. Parsons J. M., Ladusans E. J., Qureshi S. A. Vekst av lungearterien etter neonatal ballutvidelse av høyre ventrikkelutstrømningskanal hos et spedbarn med tetralogien til Fallot og atrioventrikulær septal defekt // Ibid. - 1989. -Vol. 62. - S. 65-68.
64. Perry S. B., KeaneJ. F., LockJ. E. Intervensjonell kateterisering ved medfødt barn og ervervet hjertesykdom // Amer. J. Cardiol. -1988.-vol. 61.-P. 109G-117g.
65. Qureshi S. A., Kirk C. R., Lamb R. K. et al. Ballongutvidelse av lungeventilen i det første leveåret hos pasienter med tetralogi av Fallot: en forstudie // Brit. Heart J. - 1988. - Vol. 60. - s. 232-235.
66. Rao P. S., Brais M. Balloon pulmonal valvuloplasty for medfødte cyanotiske hjertefeil // Amer. Heart J. - 1988.-Vol. 115.-P. 1105-1110.
67. Rao P. S., Levy J. M., ChopraP. S. Balloon angioplastikk av stenosed Blalock-Taussig anastomose: rolle som bal-
loon-on-a-wire i dilaterende okkluderte shunts // Ibid. - 1990. -Vol. 120, nr. 5. - s. 1173-1178.
68. Rashkind W. J., Miller W. W. Oppretting av en atrial septal uten thoracotomy // JAMA. - 1966. -Vol. 196.-P. 991-992.
69. Ring J. C, Bass J. L... Marvin W. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1985. -Vol. 90. - S. 35.
70. RocchiniA. P., Kveselis P., DickM. et al. // Amer. J. Cardiol. - 1984.-Vol. 54. - S. 1069.
71. Roh M. S., Hardestij R. I., Siewers R. D. et al. Blalock shunt: Valgsprosedyre hos spedbarn // J. Cardiovasc. Surg.- 1984.-Vol. 25.-P. 113.